EE UU y Canadá

David B Ross ha publicado un comentario en el BMJ [1] sobre los cambios que han llevado al declive de la FDA. El artículo empieza recordando que en 1962, la FDA empezó a exigir pruebas de su eficacia antes de aprobar una solicitud de comercialización de un fármaco nuevo. Estas pruebas consistían en presentar resultados de “investigaciones adecuadas y bien controladas, incluyendo estudios clínicos”. Estas pruebas también eran necesarias para poder divulgar información sobre su seguridad y eficacia. La Academia Nacional de Ciencias subrayó la necesidad de estos mandatos, al constatar que más del 30% de los medicamentos comercializados antes de 1962 eran ineficaces.

La FDA ha emitido múltiples guías para explicar los requisitos que deben cumplir los medicamentos que se quieran comercializar en EE UU. Sin embargo, a veces la FDA los ignora, como sucedió con la aprobación de Recarbrio en 2019. Ross resume un artículo publicado por Peter Doshi, en el mismo número de la revista, sobre lo sucedido con Recarbrio, una combinación de dosis fija de imipenem, cilastatina y relebactam [2]. A continuación, resumimos los puntos destacados por Ross.

La aprobación de la solicitud de comercialización (NDA) de Recarbrio fue escandalosa dado que no se presentó evidencia sustancial de su eficacia y no se incluyeron resultados de estudios clínicos adecuados y bien controladas para la indicación de interés. Este medicamento se aprobó en base a los resultados de estudios en animales y de laboratorio, cuando la ley federal y las propias normas de la FDA solo permiten la aprobación de medicamentos en base a resultados de estudios no clínicos adecuados y bien controlados cuando los estudios clínicos adecuados y bien controlados no son factibles ni éticos, algo que no se aplica a Recarbrio.

La aprobación de Recarbrio es aún más preocupante porque hubo desviaciones inexplicables de la aplicación de los principios científicos y normativos, y en el proceso. Entre ellos se incluye el hecho de no exigir “que cada componente activo [de un medicamento combinado de dosis fija] contribuya al efecto declarado para el producto”. La conclusión de la FDA de que Recarbrio, en el mejor de los casos, no reduce la eficacia de un fármaco aprobado, difícilmente se puede considerar una demostración de que un componente “contribuye al efecto declarado para el producto”. Además, según la norma, los directores de la oficina y de la división que aprueban los permisos de comercialización deben escribir un documento explicando si están o no conformes con la evaluación que ha hecho el equipo de revisores. Sin embargo, en el caso de Recarbrio, las “revisiones” tanto del director de la oficina como del director de división responsables de su aprobación consisten en nueve palabras: “Estoy de acuerdo con la evaluación y las recomendaciones del equipo de revisión”.

A pesar de todos los defectos de la solicitud, la FDA decidió no convocar una reunión con el un comité asesor, basándose en la sorprendente afirmación de que “no había cuestiones controvertidas que pudieran beneficiarse de un debate con dicho comité”.

Probablemente, la FDA debería haber rechazado la solicitud de comercialización por no incluir resultados de investigaciones clínicas adecuadas y bien controladas. En cambio, la FDA concedió a Recarbrio una revisión prioritaria, acelerando su aprobación en un 40% del tiempo. Es más, la FDA consideró que Recarbrio cumplía los requisitos para recibir los incentivos económicos que se asignan a los que han fomentado el desarrollo de fármacos para tratar infecciones causadas por organismos resistentes, a pesar de la falta de pruebas sustanciales de que Recarbrio realmente trate dichas infecciones.

Según Ross, estas irregularidades se deben a que el presupuesto de la FDA depende de las tarifas de usuario que paga la industria, que en 1994 eran inferiores al 10% y en 2023 constituye más de dos terceras partes del presupuesto. También han influido las “flexibilidades normativas” que se introdujeron con la Ley de Modernización de la FDA de 1997 y la Ley de Curas de Siglo XXI.

Sin embargo, uno de los factores más importantes, según Ross, es la corrupción de la cultura científica de la FDA. En su opinión, la continua hostilidad de los dirigentes de la FDA hacia la revisión por pares, la transparencia y la rendición de cuentas reduce las perspectivas de autorrenovación institucional

¿Qué se puede hacer ante esta lamentable situación? El primer paso es admitir que existe un problema: que el declive de la ciencia en la FDA se ha vuelto incontrolable. Sería deseable, aunque políticamente difícil, que se redujera la dependencia de la FDA de las tasas de usuario. Si la FDA se financiara totalmente con fondos públicos, absorbería menos del 0,2% del presupuesto federal anual. Sería un pequeño precio a pagar para frenar la continua corrosión de la integridad científica de la agencia por las tasas de usuario.

El segundo paso -más factible- consiste en mejorar el acceso público a la información que recibe la FDA, su razonamiento y sus decisiones. Además de permitir la revisión por pares y de involucrar a los proveedores, pacientes, investigadores, organizaciones de salud y fabricantes de medicamentos en los debates sobre la base científica de sus acciones, una mayor transparencia pondría de relieve el valor de la FDA como productora de información.

Hace cincuenta años, la agencia emitió reglamentos que le otorgaban la autoridad necesaria para revelar datos de seguridad y eficacia. Sin embargo, posteriormente, la FDA reinterpretó su autoridad en virtud de la Ley de libertad de información para restringir significativamente el alcance de la información que divulgaría. La FDA tiene autoridad para divulgar información que no es secreto comercial, como los datos de eficacia que se incluyen en las solicitudes de comercialización, pero la agencia se niega a hacerlo, a pesar de que las reformas de transparencia del Congreso se lo exigen.