Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Tramadol es un analgésico opioide denominado débil que se comercializa para el alivio del dolor de intensidad moderada a intensa [1-3]. Como es un agonista puro de los receptores opioides (es decir, sin acción antagonista), expone a los pacientes a los efectos adversos de los opioides. Además, presenta algunas características específicas: conlleva un riesgo de hiponatremia, hipoglucemia y un riesgo particularmente marcado de convulsiones. Induce una prolongación moderada del intervalo QT en el electrocardiograma, así como acciones noradrenérgicas y serotoninérgicas. Hay mucha variabilidad en la forma que los pacientes metabolizan el tramadol, lo que complica su uso [4]. El tramadol también puede producir dependencia y adicción, y hay un riesgo de que se tenga que ir aumentando la dosis [5].
El tramadol se comercializó por primera vez en Alemania en 1977 y posteriormente se amplió su uso, especialmente en Francia, sobre todo tras la retirada del mercado del dextropropoxifeno (otro opioide débil). Sin embargo, el tramadol no es un analgésico de primera elección cuando paracetamol no es suficiente para aliviar el dolor [6].
El tramadol ¿conlleva un aumento del riesgo de fallecimiento en comparación con otros analgésicos? Los datos epidemiológicos nos ayudan a responder esta pregunta [7].
Un estudio de cohortes con unos 89.000 pacientes. Un estudio que utiliza datos procedentes de una base de datos británica de atención primaria incluyó a casi 89.000 pacientes mayores de 50 años con osteoartritis de rodilla, cadera o mano [7]. Se comparó la mortalidad por todas las causas un año después de que los pacientes hubieran recibido la primera prescripción de un analgésico según el tipo de prescripción inicial: tramadol, codeína (otro de los denominados opioides débiles) o un anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) como naproxeno, diclofenaco, celecoxib o etoricoxib. El estudio abarcó el período 2000-2015 y la edad media de los pacientes fue de 70 años, con un 60% mujeres.
Se excluyeron pacientes con antecedentes conocidos de adicción a opioides o cáncer, y aquellos diagnosticados con cáncer durante el año siguiente a la inscripción [7]. No se tuvieron en cuenta las dosis prescritas.
¿Más fallecimientos con tramadol? Tras realizar ajustes por edad y comorbilidades, un año después de la prescripción inicial, se halló un aumento estadísticamente significativo de la mortalidad en los pacientes expuestos a tramadol en comparación con los expuestos a un AINE [7]. El riesgo relativo (RR) de la mortalidad por todas las causas un año después del inicio del tratamiento fue de 1,7 en comparación con naproxeno (IC 95: 1,4-2,1) y de 1,7 a 2,0 en comparación con otros AINEs. Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el tramadol y la codeína.
El riesgo de muerte parecía ser mayor entre los tratados con tramadol en comparación con los que recibieron naproxeno para las siguientes causas de muerte: cáncer, infecciones y, al parecer, las muertes de origen gastrointestinal, con un RR cercano a 2. Solo se tuvieron en cuenta los cánceres diagnosticados más de un año después del inicio del seguimiento. La causa de muerte fue incierta en aproximadamente el 25% de los pacientes. El dolor de origen oncológico no detectado en estadio temprano, que conlleva el uso de opioides, podría haber contribuido a los resultados observados y podría representar una fuente de sesgo. Esto nos sirve como recordatorio del alto grado de fragilidad de los resultados de los estudios retrospectivos, incluso cuando son a gran escala, se realizan cuidadosamente y se publican en una revista de renombre.
Otros resultados similares. Según otro estudio británico, realizado entre 2004 y 2014, la mortalidad atribuida a tramadol aumentó en paralelo a su uso. En 2014 se endureció la normativa relativa a tramadol, se redujo su uso y, con ello, la mortalidad [8].
Un estudio realizado a partir de una base de datos de seguros de salud de Corea del Sur comparó el uso de tramadol en los mismos pacientes durante el mes anterior a su fallecimiento frente a otros períodos. El análisis se basó en los datos de más de 19.000 pacientes fallecidos entre 2004 y 2013 que habían recibido al menos una prescripción de tramadol durante ese período [8]. La mediana de edad de los pacientes fue de 75 años y el 45% eran mujeres. Los autores documentaron si habían recibido una prescripción de tramadol durante los 30 días previos al fallecimiento y durante otros tres períodos de 30 días, al menos 10 días antes de los 30 días previos al fallecimiento. Tras ajustar por una variedad de parámetros, la exposición a tramadol fue más frecuente en el período inmediatamente anterior al fallecimiento (RR estimado tras ajustes: 1,8; IC 95: 1,7-1,9). El riesgo pareció aumentar con la edad, las dosis superiores a 300 mg / día, el tratamiento con la forma inyectable del fármaco y la presencia de enfermedad cardíaca, renal o hepática [9].
Las causas de los fallecimientos no se especificaron en el informe publicado.
Algunos datos en Francia. Entre 2005 y 2016, en la base de datos de farmacovigilancia nacional francesa, el tramadol fue el analgésico implicado con más frecuencia en la sobredosis accidental por opioides, por encima de la morfina y la oxicodona [10]. El tramadol y la morfina fueron los analgésicos implicados con más frecuencia en los casos mortales. En un estudio de fallecimientos donde el análisis toxicológico mostró la participación de un analgésico, el tramadol fue el analgésico más frecuente, seguido de la morfina, la codeína y la oxicodona (y posteriormente paracetamol) [10].
En la práctica. Utilice los analgésicos con precaución, especialmente el tramadol. Estos estudios apuntan a un mayor riesgo de fallecimiento con tramadol. Esto confirma la necesidad de ser tan cuidadosos cuando se utilizan opioides denominados débiles como cuando se utilizan opioides potentes como morfina, aunque la reputación y el estatus normativo de estos fármacos difieren enormemente. También refuerza la necesidad de aprovechar al máximo los métodos no farmacológicos de alivio del dolor, de mantener bajo control la dosis de paracetamol y de manejar cuidadosamente el ibuprofeno y el naproxeno.
Revisión producida colectivamente por el Equipo Editorial: sin conflictos de intereses
Búsqueda bibliográfica hasta el 10 de septiembre de 2019