Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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ADVIERTEN
Investigaciones
Reduciendo la polimedicación. Una aproximación lógica. (Reducing polypharmacy: A logical approach)
Therapeutics Letter, 2014; 90
http://www.ti.ubc.ca/letter90
Traducido por Juan Erviti
La polimedicación es el uso de múltiples fármacos por un paciente. Está creciendo rápidamente a nivel mundial y supone un reto cada vez mayor para pacientes, familiares y cuidadores [1, 2]. Entre 1998 y 2008, los ancianos canadienses que tomaban más de cinco medicamentos se duplicó, pasando del 13% al 27-30% [3-5]. Un paciente que tomara más de 10 medicamentos era algo anormal. Ahora este es el caso del 4% de los habitantes de British Columbia con edad superior a 85 años y el 31% de esta población toma, al menos, cinco fármacos. Estas proporciones aún son mayores en el tratamiento a largo plazo. Pueden consultarse los gráficos en el sitio web de Therapeutics Initiative.
British Columbia tiene el coste per cápita de medicamentos más bajo de Canadá, un 27% inferior a la media, debido, en parte, a una menor polimedicación [6]. La diferencia se estima en unos 341 millones de dólares/año en 2013. Sin embargo, los datos actuales sugieren que todavía hay un amplio margen de mejora [7,8].
La abundante prescripción de medicamentos se debe en parte al envejecimiento de la población, pero también a la promoción agresiva y a la aplicación de Guías Clínicas a pacientes crónicos que no consideran la complejidad de la multi-morbilidad [9]. Esto tiene una consecuencia económica, puede empeorar la salud y, a menudo, no está basado en evidencia científica de calidad [10-14]. Los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) fundamentalmente estudian poblaciones ideales y no pueden detectar de forma fiable los efectos adversos menos frecuentes o los producidos a largo plazo, por lo que infravaloran la incidencia de efectos adversos [15].
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) potencialmente graves o incluso amenazantes para la vida no siempre se tienen en consideración en la prescripción rutinaria. Las RAM aumentan con la edad y con el número de fármacos prescritos. Muchas de ellas no se notifican, ni siquiera en el Servicio de Urgencias [16,17] y la retroalimentación de la información al prescriptor puede ser ineficaz. Los regímenes complejos de medicación hacen más difícil la prevención de las RAM agudas, evaluar las interacciones potenciales y reconocer la toxicidad medicamentosa sutil crónica en las consultas con el paciente y, mucho menos, que el paciente las identifique estando en su casa.
Hay quien defiende la creación de grupos multidisciplinares e incluso la hospitalización para abordar este reto [18, 19]. Una revisión Cochrane sobre intervenciones en residencias de ancianos no encontró beneficios para la práctica clínica [20], mientras que en otra revisión sobre personas >65 años concluyó que, al menos, se puede reducir la prescripción inapropiada y las RAM [21]. Al utilizar un enfoque sencillo basado en el empleo de un algoritmo, un experto geriatra israelí obtuvo una reducción del 58% en la polimedicación en pacientes ancianos, con una reducción media de 4,4 fármacos por paciente [22]. En Australia se ha promovido un enfoque similar [23].
La prescripción racional requiere contención y sabiduría al iniciar una terapia crónica, pero también un cambio fundamental en nuestra filosofía de los cuidados médicos. Los regímenes complejos de medicación deberían ser cuestionados de forma rutinaria y debería favorecerse la simplificación siempre que contribuya a la mejora de la salud. Este número describe siete pasos que los médicos, farmacéuticos, enfermeras, pacientes y familiares pueden emplear para hacerse expertos en “deprescripción”.
1. Re-evalúe los objetivos del tratamiento.
La “medicina basada en guías” dirige gran parte de la prescripción actual pero, a menudo, la elaboración de las guías se hace en base a variables intermedias (ej: HbA1c, densidad ósea, presión arterial) [24]. Esto puede tener una relación escasa o nula con los valores e intereses del paciente. Por ejemplo, cuando la calidad de vida está muy por encima de la longevidad, el uso de fármacos dirigidos a prevenir la muerte puede ser irracional. Inversamente, cuando la supervivencia es el valor supremo, los fármacos que incrementan la mortalidad son inapropiados (ej: antipsicóticos en ancianos con demencia). Un buen punto de partida es reevaluar los objetivos del tratamiento.
Los tratamientos sintomáticos deberían pasar un test de sentido común: ¿los beneficios de este medicamento compensan significativamente los daños ocasionados? Los fármacos que reducen la puntuación en una escala de síntomas en una población determinada sólo merecen la pena para un individuo concreto si el fármaco mejora la calidad de vida de esta persona. Si esto no puede demostrarse a corto plazo, no tiene sentido seguir con el tratamiento [25-27]. Dado que todos los medicamentos ocasionan problemas significativos para ciertas personas, especialmente los ancianos frágiles, los beneficios en la reducción de síntomas deberían compensar claramente los daños asociados a su uso.
Los tratamientos preventivos también merecen una re-evaluación. Ante la situación de que múltiples enfermedades degenerativas pudieran reducir la longevidad, ¿las estrategias preventivas son relevantes? [28] La disminución de la calidad de vida, las RAM graves o los elevados costes pueden contrapesar la baja probabilidad de obtener un beneficio. Debemos explicar claramente al paciente o a su tutor cuáles son los objetivos de la prevención y justificar que tengan sentido [29].
2. Valore las diferencias de riesgo absoluto.
La mayor parte de los medicamentos presentan beneficios discretos que se estiman a partir de los resultados de ECAs en poblaciones que pueden no representar al paciente típico. La utilización de datos realistas en términos de reducción de riesgo absoluto (RRA) o incremento del riesgo absoluto (IRA), así como el número necesario de pacientes a tratar para producir beneficio, daño o beneficio neto (NNT/NNH/NNTB) puede ayudar a reducir la ansiedad del médico (o del paciente) que podría generar la deprescripción. Para las medidas preventivas, la mayor parte de los NNT son elevados: >10 a >cientos durante un periodo de años. Salvo raras excepciones (ej, asociación de antiagregantes en las fases iniciales tras la implantación de un stent), la decisión de suspender un tratamiento es improbable que acarree consecuencias negativas a corto plazo.
Muchos tratamientos sintomáticos suelen presentar números de NNT elevados (ej, dolor o depresión), de modo que una pequeña minoría de pacientes obtendrá un beneficio [30-32]. El hecho de entender esto puede animar a hacer una reevaluación de los tratamientos a largo plazo que pueden ser ineficaces, si no dañinos.
3. Considere el tratamiento farmacológico sencillo y la fisiología.
Para la terapia sintomática (ej, analgésicos, broncodilatadores, psicótropos), la relación dosis-respuesta a menudo es débil [33]. Si entendemos esto, veremos que es tan razonable reducir la dosis de un medicamento como aumentarla. Si los síntomas no empeoran, el sentido común dicta que deberíamos seguir reduciendo la dosis o incluso podríamos suspender el tratamiento.
Para la prevención, tampoco suele existir una relación dosis-respuesta [34]. La estrategia de utilizar dosis menores suele evitar efectos adversos y reduce el coste del tratamiento.
Los tratamientos complejos incrementan inevitablemente las probabilidades de interacciones farmacológicas. La mayor parte de los fármacos tienen metabolismo hepático, lo que aumenta el riesgo de interacciones farmacocinéticas y clínicas [35]. En caso de un descenso de la filtración glomerular renal, puede aumentar notablemente la concentración plasmática de fármacos que se excretan inalterados por riñón (ej, litio, gabapentina, prebagalina, digoxina), lo que puede llevar a producir toxicidad en un paciente que previamente toleraba el fármaco de manera adecuada. El hecho de considerar esta posibilidad hace que sea razonable depurar una lista de fármacos.
Las fichas técnicas de los medicamentos tienen mucha información fácilmente localizable sobre efectos adversos y vida media de eliminación [36]. El conocimiento de la t1/2 puede quitar el miedo a la reducción gradual de un fármaco o a su suspensión seguida del monitoreo del paciente. En el caso de fármacos que se toman una vez al día como el amlodipino (t1/2 media = 35-50 h), litio, antidepresivos tricíclicos y ciclobenzaprina (t1/2 = 24h) o fluoxetina (t1/2 = 4-16 días para el fármaco o metabolitos activos) es improbable que se produzcan síntomas de retirada en las primeras 24-48 horas. Para los fármacos con una duración especialmente larga, como la tiroxina (t1/2 = 1 semana), amiodarona (t1/2 = 8 semanas) o digoxina, no se requiere una reducción gradual cuando se observa una tasa de filtración glomerular reducida (t1/2 >2 días). En los pacientes con diabetes tipo 2, la suspensión de los hipoglucemiantes raramente producirá una crisis en un paciente bien informado. Por el contrario, los fármacos que producen intolerancia o dependencia (ej, fármacos psicótropos, corticoides, betabloqueantes) pueden requerir una retirada gradual por cuestión de seguridad.
4. Evite el gasto innecesario en medicamentos
Aliviar a los pacientes de gastos innecesarios, inútiles y que pueden ser incluso dañinos para la salud puede ser profesionalmente satisfactorio. Incluso cuando los fármacos son “gratis” para el paciente, tienen un coste para la sociedad y evitan que esos recursos puedan emplearse para otros fines. Algunos pacientes asumen que todas las prescripciones son necesarias y no se plantean de forma espontánea su necesidad. Cuando se evalúa la polimedicación compleja, el centrarse en reevaluar la pertinencia de los fármacos más caros puede ser una opción eficiente cuando el tiempo en la consulta es reducido y no se sabe muy bien por dónde empezar.
5. Reevalúe la pertinencia en cada momento de los fármacos en monoterapia y las combinaciones
Algunos fármacos que nunca fueron aprobados para enfermedades crónicas “se unen” a los pacientes como si fueran un “conocido indeseado”, incluso cuando no producen dependencia farmacológica. La gran mayoría de los fármacos no han sido estudiados a largo plazo. Por ejemplo, la fenitoína que se instaura tras un episodio aislado de convulsión, o los anticoagulantes pautados tras un episodio aislado de fibrilación auricular paroxística, pueden cronificarse solamente porque el diagnóstico asusta. Los IBP para el control del reflujo o pautados tras una hemorragia gastrointestinal no deberían ser utilizados indefinidamente con ese propósito. Algunas combinaciones pueden aumentar los daños sin proporcionar más beneficio [37]. Desde los antihipertensivos a los psicótropos, algunos fármacos que anteriormente se consideraron necesarios pueden suspenderse de forma segura [18, 38].
6. Use el sentido común y la regla de oro
Para valorar si tiene sentido la prescripción de uno o más fármacos, cabría hacerse la siguiente pregunta: “¿tomaría yo ese medicamento en esa situación?” Por ejemplo, el pequeño beneficio potencial de un bisfosfonato o una estatina en un paciente frágil con demencia ¿compensan cualquier daño que podamos ocasionar? Cuando el ahorro en medicamentos también produce una mayor calidad de vida, la respuesta es obvia.
7. Póngase por objetivo suspender al menos un fármaco y monitorizar
Este puede ser un objetivo razonable para cada visita médica de un paciente polimedicado. La única forma de reducir la polimedicación es evitar las prescripciones innecesarias y suspender las antiguas. Por ello, para tener éxito en esta estrategia se requiere un compromiso previo de cambio de actitud. Los clínicos expertos saben que éste es un final feliz para una consulta médica tanto para el paciente como para el profesional.
Notas
El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 90 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.
Therapeutics Initiative se financia desde el Ministerio de Salud de British Columbia a través de una beca a la Universidad de British Columbia. Therapeutics Initiative ofrece consejo basado en la evidencia sobre farmacoterapia y no es responsable del diseño o ejecución de las políticas provinciales sobre medicamentos.
Referencias