Novedades sobre la Covid

Este ensayo clínico aleatorio se ha publicado en JAMA y según dicha publicación [1] evaluó si el acceso a nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid) tuvo un impacto en la reducción de hospitalizaciones y de la mortalidad por covid-19 entre los adultos mayores vacunados contra la covid 19 que residían en Ontario, Canadá. Los investigadores analizaron los resultados del tratamiento en personas de 65 a 74 años, comparando a aquellos que tuvieron acceso al tratamiento (mayores de 70 años) con los que no lo tuvieron (menores de 70 años).

Antecedentes y objetivo: Ensayos clínicos previos documentaron que el nirmatrelvir-ritonavir reducía las hospitalizaciones por covid-19 en pacientes no vacunados, pero su efecto en personas vacunadas seguía siendo incierto. Por otra parte, la mediana de edad de los participantes en los ensayos clínicos era de 42 y 46 años, por lo que se desconocía el efecto de este tratamiento en los adultos mayores, aunque se sabía que la edad avanzada es un factor de riesgo importante para la covid 19 grave.

Este ensayo se hizo para documentar el efecto del tratamiento con nirmatrelvir-ritonavir en las tasas de hospitalización y la mortalidad de los adultos mayores vacunados contra la covid 19.

Ontario implementó una política de acceso restringido al antiviral, reservando el nirmatrelvir-ritonavir para las personas sintomáticas de 70 años o más que hubieran dado positivo a la prueba para el covid, y solo se podía administrar a pacientes más jóvenes si presentaban comorbilidades, estaban inmunodeprimidos o no habían completado su esquema de vacunación. Esta circunstancia permitió hacer un experimento natural, comparando las tasas de hospitalización y de mortalidad entre los adultos vacunados que recibieron tratamiento con nirmatrelvir-ritonavir (mayores de 70 años) y los adultos vacunados que no recibieron el tratamiento (pacientes de 65 a 70 años).

Métodos: Se utilizaron diversas bases de datos de salud de Ontario que estaban vinculadas entre sí para analizar la evolución de la covid en los pacientes de 65 a 74 años diagnosticados entre abril y noviembre de 2022.

Para determinar la asociación entre el tratamiento con nirmatrelvir-ritonavir y las hospitalizaciones relacionadas con covid-19 (resultado primario), las hospitalizaciones por todas las causas y la mortalidad por todas las causas, se utilizó un diseño de regresión discontinua difusa, que permitió comparar los resultados en pacientes justo por debajo con los que estaban justo por encima de los 70 años que eran plausiblemente similares, excepto por la exposición a nirmatrelvir-ritonavir.

Para validar la premisa de similitud en la composición de los dos grupos, se analizó si había discontinuidad en 25 características de los pacientes a los 70 años, incluyendo el estado de vacunación contra la covid-19 y las comorbilidades, con significancia definida como una tasa de falsos descubrimientos (p corregida < ,10). También se analizaron los resultados desde un año antes de que nirmatrelvir-ritonavir estuviera disponible (2021).

Se utilizaron modelos de regresión lineal multivariados para estimar tendencias de resultados por edad, separando a las personas de 65 a 69 de las de 70 a 74 años.

Resultados: Se incluyó a 1.620.884 pacientes, el 87,5% de ellos había recibido al menos dos dosis de vacuna contra la covid 19. No se observaron discontinuidades significativas en las características de los pacientes a los 70 años.

Se prescribió nirmatrelvir-ritonavir a 19.868 pacientes, y tras la implementación de la política de restricción la probabilidad de prescripción aumentó con la edad, siendo mayor entre los pacientes justo por encima de los 70 años (227,9 prescripciones por cada 100.000 pacientes al mes) que entre los que estaban justo por debajo de los 70 (106,0 por cada 100.000 pacientes al mes) o 121,9 (IC del 95%: 95,7 a 148,1) más prescripciones por cada 100.000 pacientes al mes. Se estimó que la política aumentó las prescripciones de nirmatrelvir-ritonavir en un 115%; p < 0,001).

Aunque los resultados de hospitalización y mortalidad también aumentaron con la edad, no hubo diferencias significativas entre personas menores y mayores de 70 años (por cada 100.000 pacientes, por mes):

Hospitalizaciones por covid-19: 39,5 vs. 42,9 por 100.000 personas/mes, diferencia absoluta, 3,4; IC del 95 %: -1,3 a 8,1; P = 0,15

Hospitalizaciones por cualquier causa: 979,6 vs. 988,4 por 100.000 personas/mes, diferencia absoluta, 8,9; IC del 95 %: -35,0 a 52,7; P = 0,69. Mortalidad por cualquier causa: 109,6 vs. 115,7 por 100.000 personas/mes, diferencia absoluta, 6,1; IC del 95 %, -2,7 a 14,9; P = 0,17.

Los patrones de hospitalización y mortalidad fueron similares en 2021, un año antes de la aprobación de nirmatrelvir-ritonavir, lo que sugiere que la política de acceso no influyó en los desenlaces en salud.

La prescripción de nirmatrelvir-ritonavir resultó en un aumento, no significativo, del riesgo de hospitalización relacionado con la covid 19 en 2,8 puntos porcentuales (IC 95%:-1,3 a 6,9 puntos, p =0,18).

El tratamiento tuvo un impacto clínico limitado en la población vacunada: tras adoptar la política, la tasa de prescripción de nirmatrelvir-ritonavir aumentó más del doble, pero no se asoció con una reducción de las hospitalizaciones ni de la mortalidad entre los adultos mayores con un alto nivel de vacunación que residían en Ontario.

El estudio estimó que, en el mejor de los casos, el riesgo de hospitalización por covid-19 podría reducirse como máximo en 1,3 puntos porcentuales, un efecto cuatro veces menor al encontrado en estudios previos con adultos de mediana edad no vacunados.

Discusión y conclusiones: El aumento en el uso de nirmatrelvir-ritonavir no se asoció con una reducción significativa en las hospitalizaciones o la mortalidad en adultos mayores vacunados; estos hallazgos sugieren que el beneficio de tratar a personas con alta cobertura vacunal podría ser limitado.

Limitaciones del estudio: No se contó con datos individuales de síntomas, adherencia al tratamiento o tiempo exacto de vacunación.

Recomendaciones: Se necesitan ensayos clínicos en subgrupos de alto riesgo para determinar si hay poblaciones específicas de adultos mayores vacunados que puedan beneficiarse significativamente del tratamiento.

Implicaciones: Estos resultados podrían influir en futuras políticas de acceso a nirmatrelvir-ritonavir, priorizando su uso en poblaciones con menor inmunidad o con mayor riesgo clínico. En países con alta cobertura de vacunación entre los adultos mayores, los recursos podrían redirigirse a otras estrategias de prevención o tratamiento.