Ensayos Clínicos y Ética

Un artículo publicado en Lancet Hematology [1] describe las vulnerabilidades a las que se exponen los pacientes oncológicos que participan en ensayos clínicos y son asignados al grupo control: reciben un tratamiento inferior al que recibirían en la práctica clínica habitual; y no reciben el tratamiento estándar una vez se ha concluido el ensayo.

El artículo afirma que el grupo control de los ensayos clínicos con oncológicos suele recibir peor tratamiento del que recibirían si recibieran el tratamiento habitual. Salud y Fármacos considera que si las salvaguardas establecidas para proteger a los participantes en ensayos clínicos (los CEI y las agencias reguladoras) funcionaran, estos ensayos no deberían ser aprobados. Los autores del articulo ponen de relieve el dilema que enfrentan los oncólogos que realizan estos ensayos, ya que, aunque podrían estar en desacuerdo con algunos aspectos del ensayo, como que el grupo control reciba un tratamiento inferior, los aceptan porque algunos pacientes podrían beneficiarse de estar en el grupo de intervención. Esta situación es particularmente pronunciada en los países de bajos ingresos que no tienen acceso a las nuevas terapias. El artículo también explica que los investigadores principales son renuentes a criticar la situación por miedo a que la industria no realice los ensayos clínicos en sus instituciones.

Además, y sobre todo cuando estos ensayos se hacen en países de ingresos bajos y medios, los participantes en el grupo control no reciben la terapia estándar, en buena parte porque a veces el estándar de tratamiento en esos países es inferior al que está disponible en EE UU o Europa occidental.

Esencialmente, se explotan las diferencias socioeconómicas entre países, y los países de bajos ingresos producen datos que son utilizados por y para los países de altos ingresos.

Para ilustrar sus argumentos los autores utilizan el ejemplo de un ensayo clínico con daratumumab para tratar el mieloma múltiple recién diagnosticado. A pesar de que el daratumumab fue aprobado por la FDA en 2015 y de que múltiples ensayos han demostrado su eficacia en las recaídas o en el mieloma refractario, los participantes en el grupo control del ensayo que experimentaron un deterioro no recibieron daratumumab, porque no estaba disponible en el país y el patrocinador no garantizó el acceso a este fármaco después del periodo del ensayo.

Otro ejemplo de disparidad global es el de selinexor-bortezomib-dexametasona comparado con bortezomib-dexametasona para el mieloma múltiple en recaída. Este ensayo inscribió a participantes en el grupo control mucho después de que se supiera que bortezomib-dexametasona era inferior a otro doblete (carfilzomib-dexametasona), por no hablar de otros regímenes de tres fármacos, como los tripletes basados en daratumumab o los tripletes que incorporan carfilzomib o pomalidomida. Este grupo control no se hubiera aceptado en EE UU.

Los autores hacen un llamado a que la comunidad médica abogue por mejores grupos control: ofrezcamos el mejor estándar de atención disponible a nivel mundial, garanticemos una terapia adecuada después del protocolo y abramos una discusión sobre la atención, a menudo muy inferior, que reciben estos pacientes.

Las agencias reguladoras deberían actualizar la normativa sobre lo que se considera un grupo control aceptable; y los patrocinadores deben asegurar el acceso del grupo control a la terapia adecuada cuando concluya el ensayo, y si no lo hace debe enfrentar las consecuencias. Los patrocinadores de los ensayos también deben asegurar que los medicamentos son asequibles para las poblaciones en las que se testan. Por ejemplo, el daratumumab está disponible en la India, pero su precio es prohibitivo, por lo que sólo los pacientes más ricos pueden utilizarlo.

El grupo control siempre debería recibir el tratamiento estándar, y si durante el ensayo surgen nuevos datos que demuestran que el tratamiento del grupo de control es inferior, el sistema debería ser más ágil para permitir cambios más rápidos en los protocolos, de modo que el grupo de control siga recibiendo la mejor atención actual. Mientras no se tomen las medidas correctivas, debemos reconocer a los pacientes de los grupos de control de los ensayos clínicos como otra población especialmente vulnerable que requiere nuestra defensa y atención