Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
No hay duda de que para muchas personas las prescripciones son beneficiosas, en muchos casos incluso salvan la vida. Pero cientos de millones de estas prescripciones son erróneas, por ser totalmente innecesarias o innecesariamente peligrosas. La prescripción inadecuada es un eufemismo académico suave para referirse a las prescripciones cuyos riesgos superan a los beneficios, lo que tiene un impacto negativo en la salud del paciente. Una reciente revisión exhaustiva de los estudios sobre la prescripción inapropiada en pacientes de edad avanzada encontró que el 21,3% de los pacientes de 65 años o más que viven en una comunidad utilizaban al menos un medicamento prescrito de forma inapropiada. El número total de medicamentos prescritos era un importante factor predictivo de la prescripción inadecuada, al igual que ser del sexo femenino, mucho más que la edad del paciente [4] Otro estudio descubrió que, en el año 2000 de forma conservadora -utilizando criterios muy limitados de prescripción inadecuada- a los pacientes de edad avanzada de EE UU se les prescribió al menos un fármaco inadecuado durante unas 16,7 millones de consultas médicas o visitas a las consultas ambulatorias de los hospitales [5]. Más adelante en esta sección se ofrecen ejemplos de medicamentos específicos que se han prescrito de forma inadecuada, incluyendo estudios en adultos jóvenes y niños.
Las prescripciones incorrectas, como mínimo, desperdician decenas de miles de millones de dólares, y son apenas asequibles para muchas personas que las pagan de su bolsillo. Pero hay consecuencias mucho más graves. Como se explica en “Reacciones Adversas a los Medicamentos”a, más de 1,5 millones de personas son hospitalizadas y más de 100.000 mueren cada año por reacciones adversas, en gran medida evitables, a medicamentos que en primer lugar no deberían haber sido prescritos como lo fueron [6]. A continuación, se resumen los siete errores de prescripción, a menudo mortales.
Primero: La “enfermedad” para la que se prescribe un medicamento es, en realidad, una reacción adversa a otro medicamento, que aparenta ser una enfermedad pero que, desgraciadamente, el médico y el paciente no reconocen como tal. En lugar de reducir la dosis del medicamento agresor o sustituirlo por una alternativa más segura, el médico añade un segundo medicamento para “tratar” la reacción adversa causada por el primer medicamento. Entre los ejemplos que se comentan en este sitio web (ver más adelante en esta sección y en “Enfermedades Inducidas por Medicamentos”b) se encuentran el parkinsonismo, la depresión, la disfunción sexual, el insomnio, las psicosis, el estreñimiento y muchos otros problemas inducidos por medicamentos.
Segundo: Se utiliza un medicamento para tratar un problema que, aunque en algunos casos es susceptible de una solución farmacéutica, debería tratarse primero con cambios de sentido común en el estilo de vida. Problemas como el insomnio y el dolor abdominal suelen tener causas que responden muy bien a un tratamiento no farmacológico, y a menudo el médico puede descubrir estas causas haciendo una historia clínica cuidadosa. Otros ejemplos son problemas médicos como la hipertensión, la diabetes leve de inicio en la edad adulta, la obesidad, la ansiedad y la depresión situacional. Los médicos deberían recomendar cambios en el estilo de vida como primera medida para estos problemas, en lugar de recurrir automáticamente al recetario.
Tercero: El problema médico se autolimita y no responde en absoluto a tratamientos como los antibióticos o no merece ser tratado con determinados medicamentos. Esto se ve claramente en el caso de las infecciones virales, como los resfriados y la bronquitis, en niños o adultos por lo demás sanos.
Cuarto: Un medicamento es el tratamiento preferido para el problema médico, pero en lugar del tratamiento más seguro y eficaz -y a menudo menos costoso-, el médico prescribe uno de los medicamentos clasificados como de “No uso” por Worst Pills, Best Pills u otra alternativa mucho menos preferible. Un ejemplo de alternativa menos preferible sería un medicamento al que el paciente tiene una alergia conocida sobre la que el médico no preguntó.
Quinto: Dos medicamentos interactúan. Cada uno por separado puede ser seguro y eficaz, pero juntos pueden causar lesiones graves o la muerte.
Sexto: Se utilizan dos o más medicamentos de la misma categoría terapéutica, sin que el o los adicionales añadan eficacia al primero pero aumentando claramente el riesgo para el paciente. A veces los medicamentos vienen en una píldora que contiene la combinación a dosis fijas, a veces son dos píldoras diferentes. A menudo se prescriben de este modo medicamentos para el corazón o que afectan el estado mental.
Séptimo: Se prescribe el medicamento adecuado, pero la dosis es peligrosamente alta. Este problema es más frecuente en los adultos mayores, que no pueden metabolizar o excretar los fármacos tan rápidamente como los jóvenes. Este problema también se observa en personas de baja estatura a las que se les suele recetar la misma dosis que a personas que pesan dos o tres veces más que ellas. Es decir, están recibiendo dos o tres veces más medicamento por kilo que otra persona más grande.
Tratar las reacciones adversas a los medicamentos con más medicamentos. Investigadores de la Universidad de Toronto y de Harvard han documentado y articulado claramente lo que llaman la cascada de prescripción, la cual comienza cuando una reacción adversa a un medicamento se interpreta erróneamente como una nueva afección médica. Acto seguido, se prescribe otro fármaco, y el paciente se expone al riesgo de desarrollar otros efectos adversos relacionados con este tratamiento potencialmente innecesario [7]. Los médicos -y los pacientes- deben seguir lo que llamamos la Regla 7 de las “Diez Reglas para un Uso más Seguro de los Medicamentos” (ver “Protegerse a Sí Mismo y a su Familia de las Lesiones Prevenibles causadas por Medicamentos”c), para evitar esta cascada de prescripción: asuma que cualquier síntoma nuevo que se desarrolle después de empezar a tomar un nuevo medicamento puede ser causado por el mismo. Si tiene un nuevo síntoma, informe a su médico.
Estos y otros investigadores han documentado casos de la cascada de prescripción, entre los cuales se incluyen:
No atender ciertos problemas con tratamientos no farmacológicos. Las investigaciones han demostrado que muchos médicos se apresuran demasiado a apretar el gatillo de la prescripción. En un estudio, en el que se presentó a los médicos y a las enfermeras con una parte de un cuadro clínico -como ocurriría al ver por primera vez a un paciente con un problema médico- y luego se les animó a preguntar para averiguar más sobre el origen del problema, el 65% de los médicos recomendó que el paciente que se quejaba de insomnio fuera tratado con pastillas para dormir a pesar de que, si hubieran hecho más preguntas sobre el paciente, habrían descubierto que éste no hacía ejercicio, tomaba café por la noche y, aunque se despertaba a las 4 de la mañana, en realidad ya había dormido siete horas [10].
En un estudio similar, se presentó a los médicos el caso de un paciente que se quejaba de dolor abdominal y cuya endoscopia mostraba una irritación difusa en el estómago. El 65% de los médicos recomendó tratar el problema con un medicamento, un antagonista de la histamina (como Zantac, Pepcid o Tagamet). Si hubieran hecho más preguntas, los médicos habrían descubierto que el paciente tomaba aspirinas, bebía mucho café, fumaba cigarrillos y estaba sometido a un estrés emocional considerable, todos ellos factores que pueden contribuir al dolor abdominal y a la irritación del estómago.
Al resumir el origen de este problema de sobreprescripción, los autores afirmaron “Al parecer, en una fase bastante temprana de la formulación del problema, el enfoque conceptual [del médico] parece pasar de preguntas más amplias como ‘¿Qué le pasa a este paciente?’ o ‘¿Qué puedo hacer para ayudarle?’ a la preocupación mucho más limitada de ‘¿Qué le debo recetar?’”. Los investigadores argumentaron que este acercamiento estaba respaldado por el “bombardeo” de materiales promocionales que sólo abordan el tratamiento farmacológico, y no los cambios de estilo de vida más sensatos para prevenir el problema [11].
En ambos casos, los profesionales de enfermería eran mucho más propensos que los médicos a realizar una historia clínica adecuada que permitiera conocer las causas de los problemas y, como es lógico, comparados con los médicos, sólo tenían un tercio de probabilidades de decidir solucionar el problema con una prescripción, en lugar de sugerir cambios en los hábitos del paciente.
Usted descubrirá, en el sitio web de Worst Pills Best Pills, los tratamientos no farmacológicos de eficacia probada que se deberían aplicar primero, antes de ceder a las soluciones farmacológicas más arriesgadas. Esta información la encuentra en las discusiones sobre el insomnio, la presión arterial alta, la depresión situacional, la diabetes leve de inicio en la edad adulta y otros problemas.
Tratar las infecciones virales con antibióticos o tratar otras enfermedades con medicamentos que no son eficaces para tales afecciones. Dos estudios publicados recientemente, que utilizaron datos nacionales de consultas de niños y adultos, han documentado de forma decisiva la costosa y peligrosa sobreprescripción masiva de antibióticos para afecciones que, por su origen viral, no responden a estos fármacos. El 44% de los niños menores de 18 años recibieron antibióticos para el tratar un resfriado y el 75% para tratar la bronquitis. Del mismo modo, el 51% de las personas mayores de 17 años recibieron antibióticos para tratar el resfriado y el 66% para tratar la bronquitis. A pesar de la falta de pruebas de que estos tratamientos aportan beneficios a la mayoría de la población, se emitieron más de 23 millones de prescripciones al año para tratar resfriados, bronquitis e infecciones de las vías respiratorias altas. Esto representa aproximadamente una quinta parte de todas las prescripciones de antibióticos para niños o adultos [12, 13]. Una editorial adjunta advertía del “aumento de los costos por las prescripciones innecesarias, las reacciones adversas a los medicamentos y los fracasos [posteriores] del tratamiento en pacientes con infecciones resistentes a los antibióticos” como razones para intentar reducir esta epidemia de prescripción innecesaria de antibióticos [14].
En otro estudio reciente se observa un error similar en la prescripción de un fármaco útil e importante para ciertos problemas, pero que no es necesario ni eficaz, y a menudo es peligroso, para otros. En este caso, el 47% de las personas ingresadas en una residencia de ancianos que tomaban digoxina, un fármaco importante para tratar un ritmo cardíaco anormal, conocido como fibrilación auricular, o la insuficiencia cardíaca congestiva grave, no tenían ninguno de estos problemas médicos y, por lo tanto, corrían el riesgo de sufrir toxicidad digitálica potencialmente mortal sin tener la posibilidad de obtener ningún beneficio [15].
Un último ejemplo de esta categoría es el uso excesivo de algunos fármacos, en este caso los antagonistas del calcio, cuya eficacia para tratar a personas que han sufrido un infarto reciente no ha sido demostrada. El estudio muestra que, de hecho, este patrón de prescripción perjudicó indirectamente a los pacientes porque su uso sustituía al de los betabloqueantes, fármacos que han demostrado ser muy eficaces para reducir el riesgo de muerte u hospitalización tras un infarto. El uso de un bloqueador de los canales de calcio en lugar de un betabloqueante se asoció con el doble del riesgo de muerte, y los tratados con betabloqueantes fueron hospitalizados un 22% menos que los no tratados [16].
El gasto en publicidad de medicamentos que más crece no se dirige a los médicos, sino a los pacientes. Se calcula que, en EE UU, entre 1991 y 2002 el gasto en publicidad dirigida al consumidor (DTC, por sus iniciales en inglés) pasó de unos US$60 millones al año a US$3.000 millones de dólares anuales [17], se incrementó 50 veces en sólo once años, empleando campañas publicitarias engañosas similares a las dirigidas a los médicos. Un estudio realizado por Consumer Reports sobre 28 anuncios de este tipo descubrió que “sólo la mitad se consideraba que transmitía información importante sobre los efectos secundarios en el texto promocional principal”, sólo el 40% era “honesto al presentar la eficacia y describía de forma justa los beneficios y los riesgos en el texto principal”, y el 39% de los anuncios fueron considerados “más perjudiciales que útiles” por al menos un crítico [20]. Esta campaña ha sido extremadamente exitosa. Según un portavoz de la industria farmacéutica, “hay una fuerte correlación entre la cantidad de dinero que las empresas farmacéuticas gastan en publicidad DTC y los medicamentos que los pacientes solicitan con más frecuencia a los médicos”. La publicidad “está llevando definitivamente a los pacientes a la consulta del médico y, en muchos casos, logra que los pacientes soliciten los medicamentos por su nombre” [21]. Los problemas de la publicidad DTC están muy bien resumidos en un artículo que hace más de 15 años escribió un médico hace en el New England Journal of Medicine, antes de que el actual desenfreno hubiera comenzado realmente: “Si la publicidad directa [al consumidor] se impusiera, el uso de los medicamentos de venta con receta se vería desvirtuado por los anuncios engañosos y la venta agresiva. La elección de la medicación por parte del paciente, e incluso por parte de su médico, podría llegar a depender más del atractivo de una página entera o de un anuncio en horario de máxima audiencia que de los méritos médicos… esa publicidad sólo beneficia a los publicistas y a los medios de comunicación, y podría perjudicar a nuestros pacientes” [22].
La FDA. En un intento por evitar que la legislación de la FDA se debilite aún más que con la ley que se firmó en 1997, la FDA ha retrocedido, inclinándose por aprobar más medicamentos. En 1996 y 1997 la agencia aprobó un número mayor de medicamentos al que había aprobado en cualquier período de dos añosd. Miles de personas fueron lesionadas o murieron tras tomar uno de esos tres medicamentos recientemente aprobados (que posteriormente han sido retirados del mercado), a saber: el adelgazante dexfenfluramina (Redux), el medicamento para el corazón mibefradil (Posicor) y el analgésico bromfenaco (Duract). Otros medicamentos que no habrían sido aprobados en una época más prudente de la FDA también se han aprobado, pero probablemente serán prohibidos o se verán obligados a llevar severas advertencias que reducirán sustancialmente su uso. Muchos de ellos están incluidos en el sitio web de Worst Pills, Best Pills y figuran como fármacos “No Usar”.
La actual actitud favorable de la FDA hacia la industria es tan mala y peligrosa como ha sido durante los más de 30 años que han transcurrido desde que el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen comenzó a vigilar a la FDA y a la industria farmacéutica. La FDA prácticamente no ejerce ninguna vigilancia sobre la publicidad, mientras se registra un número récord de aprobaciones de medicamentos cuestionables. De un número máximo de 157 acciones para detener anuncios ilegales de medicamentos de venta con receta que infravaloraban los riesgos y/o exageraban los beneficios en 1998, en 2003 el número se ha reducido a sólo 24 – una disminución del 85%. [23]. No hay evidencia de que la precisión o la legalidad de los anuncios farmacéuticos haya mejorado durante este intervalo, mientras que su cantidad ha aumentado claramente. La división de la FDA responsable de vigilar la publicidad de los medicamentos de venta con receta nunca ha contado con los recursos adecuados para hacer frente al torrente de nuevos medicamentos aprobados. Es más, recientemente, esta división ha recibido órdenes de los altos mandos de la agencia de, efectivamente, ser indulgente con la publicidad de medicamentos de venta con receta. Consecuentemente, la industria farmacéutica cree, con razón, que se puede emitir anuncios que violen las regulaciones con mayor impunidad que en el pasado. No se puede ignorar el papel que ha desempeñado el Congreso de los Estados Unidos al presionar a la FDA para que apruebe más medicamentos y al aprobar leyes que debilitan aún más la capacidad de ésta para proteger al público, con la reticente aprobación de la agencia.
Médicos. Las campañas de promoción de las empresas farmacéuticas, muy bien financiadas, no tendrían tanta repercusión si no existiera un vacío educativo en la prescripción adecuada de medicamentos, un grave problema que se debe achacar a la formación en las facultades de medicina y en las residencias. Las distintas formas de prescripción excesiva y errónea de medicamentos por parte de los médicos –los siete errores en la prescripción, a menudo mortales, mencionados anteriormente– se ven fuertemente potenciadas por la capacidad que tiene la promoción de fármacos de alterar el razonamiento. Los mejores médicos, que son muchos, no pierden el tiempo hablando con los representantes de la industria, desechan el material promocional e ignoran los anuncios de medicamentos en las revistas médicas. Sin embargo, muchos otros médicos están fuertemente influenciados por las compañías farmacéuticas, y aceptan comidas, bebidas y libros médicos gratuitos a cambio de permitir que las compañías farmacéuticas les “eduquen” en simposios en los que se exacerban las virtudes de ciertos medicamentos. Desgraciadamente, muchos de estos médicos son demasiado arrogantes para darse cuenta de que no hay almuerzos gratis. Se ha comprobado que la mayoría de los médicos que asisten a estos actos aumentan sus prescripciones de los medicamentos en cuestión tras asistir al “seminario” [24].
Más allá de la publicidad y la promoción tradicionales y de su influencia, el sesgo de la investigación patrocinada por las compañías farmacéuticas, que afecta a las publicaciones en revistas médicas, también puede lograr que los médicos tengan impresiones más favorables de los medicamentos. Se realizó un análisis de 56 ensayos pagados por empresas farmacéuticas que se publicaron en 52 revistas médicas sobre medicamentos para la artritis y el dolor (AINE). (Los estudios patrocinados por las compañías farmacéuticas representaban el 85% de los que los investigadores analizaron originalmente). En apenas la mitad de los estudios que identificaban el fármaco de la empresa como menos tóxico que otro se justificaba el hallazgo de menor toxicidad. Esto explica, sin duda, por qué, en contra de la realidad, los nuevos fármacos para la artritis casi siempre “parecen” más seguros que los más antiguos, normalmente mucho menos costosos [25].
Un último ejemplo demuestra la ignorancia de muchos médicos, especialmente a la hora de recetar medicamentos a los adultos mayores. Un estudio sobre los médicos que tratan a beneficiarios de Medicare reveló que el 70% de los médicos que se sometieron a un examen sobre sus conocimientos en materia de prescripción para adultos mayores no superaron la prueba. La mayoría de los médicos con los que se contactó para que participaran en el estudio se negaron a hacer el examen, a menudo aduciendo como razón que “ no tenían interés en el tema”. Los autores concluyeron que “muchos de estos médicos [que suspendieron el examen] no habían…utilizado adecuadamente la información idónea sobre la prescripción a los ancianos” [26].
Farmacéuticos. En nuestra opinión, una pequeña fracción de farmacéuticos ha traicionado su ética profesional y trabaja para las empresas farmacéuticas, dedicándose a actividades como llamar a los médicos para que cambien los medicamentos que recetan a los pacientes por los que fabrica quién los contrata. Además, organizaciones farmacéuticas como la Asociación Farmacéutica Americana y otras han luchado con ahínco para impedir que la FDA exija que al dispensar un medicamento se entregue información precisa del producto para el paciente.
Demasiados farmacéuticos, a pesar de disponer de computadores que los pueden ayudar, han estado dispuestos a dispensar prescripciones de medicamentos que cuando se utilizan simultáneamente pueden interaccionar e incluso poner en peligro la vida, y que nunca deberían dispensarse a la misma persona.
Pacientes. Para muchos pacientes, el sistema está en su contra: las empresas farmacéuticas, los médicos y los farmacéuticos toman con demasiada frecuencia decisiones que, en última instancia, tienen que ver con lo que les beneficia, y no necesariamente con lo que es mejor para el paciente. Las investigaciones y publicaciones contenidas en el sitio web de Worst Pills, Best Pills le ayudarán a superar la lucha con la industria de la salud.
Usted puede aprender qué problemas médicos frecuentes -depresión, insomnio, trastornos sexuales, parkinsonismo, caídas y fracturas de cadera, estreñimiento y muchos otros- pueden haber sido causados por los medicamentos en las secciones sobre “Reacciones Adversas a los Medicamentosa” y “Enfermedades Inducidas por Medicamentosb”. Una vez haya reconocido estos problemas, usted se podrá cuidar mejor y también a su familia, y acabara con dichos problemas discutiendo alternativas más seguras con su médico.
Los investigadores y consultores de Worst Pills, Best Pills enumeran, en esta página web, los medicamentos que consideran que no se deben utilizar. Para cada uno de ellos, recomiendan alternativas más seguras. Las combinaciones de medicamentos que no se deben utilizar debido a sus graves interacciones se enumeran en cada perfil de medicamento.
Worst Pills, Best Pills presenta una estrategia detallada, más allá de la información sobre efectos adversos específicos y medicamentos, en la sección “Protegerse a Sí Mismo y a su Familia de las Lesiones Prevenibles inducidas por Medicamentosc”. Tal estrategia busca ayudar a utilizar los medicamentos de forma más segura, incluyendo las “Diez reglas para un Uso más Seguro de los Medicamentos” y cómo utilizar y mantener su propio “Archivo sobre Medicamentos para el Paciente, la Familia, el Médico y el Farmacéutico”. Este es su plan personalizado para evitar ser víctima de una prescripción excesiva o errónea.
Por último, la información más reciente sobre los medicamentos genéricos se analiza en “Ahorro de Dinero al Comprar Medicamentos Recetadose” y muestra cómo y por qué puede y debe ahorrar cientos de dólares al año o más. En resumen, este sitio web pretende ayudarle a usted y a su familia a mejorar su salud utilizando los medicamentos sólo si son necesarios, con más cuidado y reconociendo los que debe evitar.
Nota de Salud y Fármacos
a Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen. Adverse Drug Reactions. En: Worst Pills, Best Pills; noviembre 1 de 2004. https://www.worstpills.org/chapters/view/4
b Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen. Drug-Induced Diseases. En: Worst Pills, Best Pills; noviembre 1 de 2004. https://www.worstpills.org/chapters/view/5
c Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen. Protecting Yourself and your Family From Preventable Drug-Induced Injury. En: Worst Pills, Best Pills; noviembre 18 de 2004. https://www.worstpills.org/chapters/view/45
d Valga hacer énfasis en que el documento traducido data del 2004
e Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen. Saving Money When Buying Prescription Drugs. En: Worst Pills, Best Pills; noviembre 18 de 2004. https://www.worstpills.org/chapters/view/46
Referencias