Salud y Fármacos

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Investigaciones

Desmopresina en aerosol nasal. Demasiado peligrosa para tartar la nicturia
(Drug for treating nighttime urination too dangerous)
Worst Pills Best Pills Newsletter, diciembre de 2017
Traducido por Salud y Fármacos

El 3 de marzo de 2017, la FDA aprobó el aerosol nasal de desmopresina (NOCTIVA) para el tratamiento de la nicturia (despertarse por la noche para orinar) en adultos [1]. La aprobación está limitada a aquellos pacientes que tienen poliuria nocturna (sobreproducción de orina durante la noche) y se despiertan al menos dos veces por noche para orinar. Este es el primer y único medicamento aprobado en EE UU para la nicturia [2].

Public Citizen’s Health Research Group ha designado el aerosol nasal de desmopresina como No Utilizar para el tratamiento de la nicturia debido a que los riesgos significativos del medicamento superan con creces sus beneficios, que se consideran mínimos.

Nueva forma de un medicamento antiguo
La desmopresina es una versión sintética de la hormona natural vasopresina [3], que produce la glándula pituitaria, una estructura del tamaño de un guisante ubicada debajo del cerebro. La desmopresina, como la vasopresina, funciona en parte estimulando los riñones para que reabsorban agua, reduciendo temporalmente el volumen de orina que se produce.

Desde 1978, la FDA ha aprobado varias otras formulaciones de desmopresina como aerosol nasal, tabletas orales e inyectables para uno o más de los siguientes usos: el tratamiento de la deficiencia de la hormona vasopresina, para controlar la enuresis nocturna en niños y para prevenir o tratar el sangrado en pacientes con ciertos trastornos hereditarios de la coagulación de la sangre, incluyendo la hemofilia A [4]. Estas versiones anteriores de desmopresina se comercializan en EE UU bajo las marcas DDAVP, MINIRIN y STIMATE, y también hay varias versiones genéricas.

Noctiva, la versión más nueva de desmopresina, solo está aprobada para tratar la nicturia [5]. A diferencia de otras formas de aerosol nasal con este medicamento, contiene una sustancia química que está destinada a mejorar la absorción de la droga a través del revestimiento interno de la nariz [6]. Noctiva se debe administrar por la noche aproximadamente 30 minutos antes de acostarse como un solo espray en una fosa nasal, y está disponible en dos concentraciones de dosificación: 0,75 microgramos (mcg) y 1,5 mcg por pulverización [7].

Generalidades sobre la nicturia
La nicturia es un síntoma, no una enfermedad o trastorno específico. Es más frecuente en personas mayores. Entre los adultos de18 a 49 años, la nicturia ocurre con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, pero después de los 60 es más común en los hombres [8].

Las causas comunes de nicturia incluyen: [9]

  • Trastornos que causan hinchazón, como insuficiencia cardíaca y enfermedad renal
  • Diabetes mal controlada
  • Uso de diuréticos (por ejemplo, furosemida [LASIX])
  • Ingesta excesiva de líquidos
  • Consumo de cafeína o alcohol, especialmente antes de acostarse
  • Agrandamiento de la próstata
  • Vejiga hiperactiva
  • Vejiga de tamaño reducido
  • Infección del tracto urinario
  • Apnea del sueño
  • Hipertensión (presión arterial alta)

Diferentes factores asociados con la nicturia pueden estar presentes simultáneamente en un paciente. Algunos pacientes tienen poliuria nocturna sin que haya una causa identificable. Independientemente de la causa, el número de episodios de nicturia puede fluctuar notablemente de noche a noche en un mismo paciente [10].

Escasos beneficios de Noctiva
La efectividad de Noctiva se probó inicialmente en dos ensayos clínicos aleatorizados idénticos que en conjunto incluyeron a más de 600 adultos de 50 años o más con seis meses de tener, en promedio, al menos dos episodios de nicturia por noche [11,12,13]. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente para recibir Noctiva en una dosis nocturna inicial de 0.5 mcg (que podría aumentarse a 0.75 mcg) o una pulverización nasal de placebo durante siete semanas. Ninguno de los ensayos logro demostrar que Noctiva fuese eficaz para reducir la frecuencia de episodios de nicturia.

El fabricante de Noctiva decidió entonces llevar a cabo dos ensayos clínicos adicionales usando una dosis más alta del medicamento [14]. En conjunto, estos dos ensayos adicionales inscribieron a más de 1,300 sujetos de 50 años o más con una historia de seis meses de al menos dos episodios de nicturia por noche, en promedio. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente para recibir Noctiva, en dosis nocturnas de 0.75, 1.0 o 1.5 mcg, o un placebo durante 12 semanas. Comparado con el placebo, Noctiva a dosis de 0.75 y 1.0 mcg resultó, en promedio, en un episodio menos de nicturia cada cinco días. Para la dosis de 1.5 mcg, el efecto fue solo un poco mejor: una reducción promedio de un episodio de nicturia cada dos o tres días en comparación con el placebo. La importancia clínica de estas diferencias no está clara.

Junto a estos beneficios mínimos, el medicamento plantea riesgos graves.

Efectos adversos peligrosos
Al igual que otros medicamentos a base de desmopresina, el mayor peligro de Noctiva es que puede causar hiponatremia (niveles bajos de sodio o sal en la sangre). La FDA exige que el etiquetado de Noctiva incluya una advertencia de recuadro negro sobre este riesgo [15]. La hiponatremia súbita y severa es una emergencia médica porque puede causar hinchazón del cerebro, lo que puede causar confusión, pérdida de la conciencia, convulsiones, coma y muerte. La hiponatremia de leve a moderada por lo general no causa síntomas, pero incluso la hiponatremia leve puede asociarse con un mayor riesgo de pérdida de la atención, inestabilidad al caminar, caídas y fracturas en los ancianos [16,17].

Durante los dos ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron las dosis más altas de Noctiva, se produjo hiponatremia en el 14% de los sujetos que recibieron la dosis de 1,5 mcg del medicamento, en el 10% de los que recibieron la dosis de 0,75 mcg y en el 5% de los que recibieron el placebo [18]. Se produjo hiponatremia severa en cinco sujetos (1%) que recibieron la dosis de 1,5 mcg de Noctiva, pero solo en un sujeto (0,2%) en el grupo placebo [19]. El riesgo de hiponatremia con el uso de Noctiva fue mayor en pacientes de 65 años o más que en aquellos de 64 años o menos [20]. Es muy probable que este riesgo sea mayor fuera de las circunstancias cuidadosamente controladas de un ensayo clínico.

Al analizar todos los ensayos clínicos de Noctiva, se encontró que cinco sujetos que recibieron el fármaco murieron, mientras que ningún sujeto que recibió un placebo murió [21]. En tres de estos casos, la FDA concluyó que la muerte probablemente no estaba relacionada con la medicación. Para los otros dos casos, la agencia no pudo descartar que Noctiva haya jugado un papel en las muertes.

Durante los ensayos clínicos, la hipertensión (presión arterial alta), un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo infarto de miocardio y apoplejía, se produjo con una frecuencia ligeramente mayor en los sujetos que recibieron Noctiva que en los que recibieron un placebo [22].

Lo que puede hacer
Debe evitar comenzar tratamiento con Noctiva si no lo está tomando en este momento. Si ya lo está tomando, consulte con su médico antes de suspender el medicamento. Trabaje con su médico para optimizar el tratamiento de cualquier trastorno subyacente, asociado con nicturia, que pudiera tener. También debe evitar el consumo de cafeína, alcohol, medicamentos diuréticos y demasiada cantidad de líquido durante las horas previas a acostarse.

Referencias

  1. Food and Drug Administration. Approval letter for NDA 201656, NOCTIVA (desmopressin) nasal spray. March 3, 2016. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2017/201656Orig1s000Ltr.pdf. Accessed August 30, 2017.
  2. Food and Drug Administration. FDA briefing document for the Bone, Reproductive and Urologic Drugs Advisory Committee (BRUDAC). October 19, 2016. https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ReproductiveHealthDrugsAdvisoryCommittee/UCM525329.pdf. Accessed August 30, 2017.
  3. Food and Drug Administration. Summary review for regulatory action for NDA 201656, Noctiva (desmopressin acetate) nasal spray. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/summary_review/2017/201656Orig1s000SumR.pdf. Accessed August 30, 2017.
  4. Ibid.
  5. Serenity Pharmaceuticals. Label: desmopressin acetate nasal spray (NOCTIVA). March 2017. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/201656lbl.pdf. Accessed August 31, 2017.
  6. Food and Drug Administration. FDA briefing document for the Bone, Reproductive and Urologic Drugs Advisory Committee (BRUDAC). October 19, 2016. https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ReproductiveHealthDrugsAdvisoryCommittee/UCM525329.pdf. Accessed August 30, 2017.
  7. Serenity Pharmaceuticals. Label: desmopressin acetate nasal spray (NOCTIVA). March 2017. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/201656lbl.pdf. Accessed August 31, 2017.
  8. Johnson TM. Nocturia: Clinical presentation, evaluation, and management in adults. UpToDate. August 8, 2017. https://www.uptodate.com/contents/nocturia-clinical-presentation-evaluation-and-management-in-adults. Accessed August 31, 2017.
  9. Ibid.
  10. Ibid.11. Food and Drug Administration. FDA briefing document for the Bone, Reproductive and Urologic Drugs Advisory Committee (BRUDAC). October 19, 2016. https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ReproductiveHealthDrugsAdvisoryCommittee/UCM525329.pdf. Accessed August 30, 2017.
  11. ClinicalTrials.gov. NCT00937859: Treatment of patients with nocturia. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00937859. Accessed August 31, 2017.
  12. ClinicalTrials.gov. NCT00937378: Treatment of patients with nocturia (non-PK study). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00937378. Accessed August 31, 2017.
  13. Food and Drug Administration. FDA briefing document for the Bone, Reproductive and Urologic Drugs Advisory Committee (BRUDAC). October 19, 2016. https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ReproductiveHealthDrugsAdvisoryCommittee/UCM525329.pdf. Accessed August 30, 2017.
  14. Serenity Pharmaceuticals. Label: desmopressin acetate nasal spray (NOCTIVA). March 2017. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/201656lbl.pdf. Accessed August 31, 2017.
  15. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, et al. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006;119(1):71.e1-8.
  16. Tolouian R, Alhamad T, Farazmand M, Mulla ZD. The correlation of hip fracture and hyponatremia in the elderly. J Nephrol. 2012;25(5):789-793.
  17. Food and Drug Administration. FDA briefing document for the Bone, Reproductive and Urologic Drugs Advisory Committee (BRUDAC). October 19, 2016. https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/ReproductiveHealthDrugsAdvisoryCommittee/UCM525329.pdf. Accessed August 30, 2017.
  18. Ibid.
  19. Ibid.
  20. Ibid.
  21. Serenity Pharmaceuticals. Label: desmopressin acetate nasal spray (NOCTIVA). March 2017. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/201656lbl.pdf. Accessed August 31, 2017.
creado el 23 de Mayo de 2018


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