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La miocardiopatía se define como una alteración estructural y funcional del músculo cardíaco que no puede atribuirse a enfermedad coronaria, hipertensión, patología valvular o cardiopatías congénitas.

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) se caracteriza por un engrosamiento del ventrículo izquierdo, con frecuencia del tabique interventricular, que no se explica por sobrecarga hemodinámica. Esta condición puede ocasionar que la válvula mitral sea disfuncional, lo que acompañado dehipertrofia septalpuede obstruirel tracto de salida del ventrículo izquierdo, lo que genera un gradiente de presión entre el ventrículo y la aorta. Esto sucede en cerca de dos tercios de los pacientes con MCH y se conoce como MCH obstructiva (MHO).

En la mayoría de los casos, la MCH obedece a mutaciones genéticas que afectan el sarcómero cardíaco. Muchos pacientes son asintomáticos o presentan síntomas leves, pero en algunos casos se acompaña de síntomas como la disnea, el dolor torácico, disminución de la capacidad para realizar ejercicio físico y mayorriesgo de arritmias cardíacas, síncope, y síntomas de insuficiencia cardíaca. Los pacientes con MHO experimentan un deterioro progresivo de su función cardíaca y tienen mayor riesgo de desarrollar arritmias y de morir (por ejemplo, por accidente cerebrovascular o muerte súbita cardíaca). La causa de muerte por MHO depende de la edad, siendo la muerte súbita más frecuente en la población joven, la insuficiencia cardíaca en la mediana edad y el accidente cerebrovascular en las personas mayores.

El objetivo del tratamiento habitual consiste principalmente en aliviar los síntomas utilizando betabloqueadores, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos o disopiramida, y en casos más graves, procedimientos invasivos. Los casos asintomáticos no requieren tratamiento.

Es importante revisar si el paciente esta tomando algún medicamentos que puede empeorar la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (p. ej., bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos como nifedipino y amlodipino, inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II). ⁴

El tratamiento de primera línea generalmente incluye betabloqueadores no vasodilatadores (p. ej., atenolol, bisoprolol, sotalol). Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., verapamilo o diltiazem) se utilizan en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥40 % que no responden o no toleran los betabloqueadores.

El tratamiento de segunda línea consiste en añadir disopiramida (un inotrópico negativo antiarrítmico) para las personas que no responden al tratamiento farmacológico inicial. Se recomienda monitorear el intervalo QTc, y los pacientes pueden experimentar efectos anticolinérgicos.

Para mejorar la disnea asociada a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo se pueden utilizar diuréticos de asa o tiazídicos a dosis bajas con precaución, es importante evitar la hipovolemia.

Mavacamten es un inhibidor selectivo y reversible de la miosina cardíaca y ofrece una nueva alternativa pare al manejo de la MCH obstructiva porque actúa directamente sobre la fisiopatología de la enfermedad, reduciendo la contractilidad excesiva y mejorando la relajación del ventrículo. Mavacamten se metaboliza principalmente por las enzimas CYP2C19 y CYP3A4.7

Los ensayos clínicos de fase III (EXPLORER-HCM y VALOR-HCM), demostraron que este fármaco mejora la capacidad funcional y la calidad de vida, y disminuye la necesidad de cirugía en pacientes con síntomas de moderados a severos, siempre que se mantenga una fracción de eyección adecuada.

Su uso, sin embargo, requiere una vigilancia estrecha. El fármaco puede inducir disfunción sistólica y desencadenar insuficiencia cardíaca, lo que obliga a hacer un control periódico con ecocardiogramas, y a ajustar la dosis según los niveles de función ventricular y el genotipo del paciente para el citocromo CYP2C19.

Entre los efectos adversos más reportados se encuentran mareo, disnea, síncope y deterioro de la función ventricular. Tanto la FDA como la EMA y otras agencias han autorizado su comercialización bajo protocolos estrictos de monitorización. Las guías europeas lo consideran una opción de segunda línea, cuando la terapia convencional no resulta suficiente o no se tolera.

Cabe destacar que algunas de las limitaciones de los ensayos incluyen: su duración relativamente corta (30 y 16 semanas), una baja

representación de pacientes jóvenes y no blancos, la incertidumbre sobre la relevancia clínica de algunos de los resultados y la dificultad para interpretar el criterio de valoración principal compuesto en EXPLORER-HCM. Además, no hay datos sobre el beneficio en la supervivencia, ya que los ensayos no fueron diseñados para demostrarlo.

Contraindicaciones: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <55%; embarazo; tratamiento concomitante con la combinación de

un inhibidor potente de CYP2C19 y un inhibidor potente de CYP3A4; tratamiento concomitante con inhibidores potentes de CYP3A4 en pacientes con metabolismo lento de CYP2C19 o fenotipo de CYP2C19 indeterminado.

El costo de Camzyos es elevado y su incorporación a los sistemas de salud ha generado debates sobre su costo-efectividad y la capacidad de los servicios de cardiología para realizar el seguimiento intensivo que exige.

En conclusión, mavacamten ofrece una alternativa de segunda línea en el tratamiento farmacológico de la MHO dado que puede retrasar o evitar intervenciones invasivas. No obstante, su seguridad a largo plazo y su verdadero impacto sobre la mortalidad aún están por esclarecerse, lo que obliga a un uso cauteloso y supervisado por especialistas.