Reações Adversas

Em abril de 2024, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) emitiram um alerta de saúde (doravante, alerta) indicando que estavam investigando efeitos adversos em clusters de pessoas relacionados ao que a agência caracterizou como “injeções de toxina botulínica falsificadas ou mal manuseadas” [1]. “ A Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA) aprovou vários produtos de toxina botulínica – incluindo onabotulinumtoxinA (Botox, Botox Cosmetic) e abobotulinumtoxinA (Dysport) – para tratar certas condições médicas (como espasticidade) e para a suavização temporária de certas rugas faciais.

Após o alerta de saúde do CDC, o Grupo de Pesquisa em Saúde Public Citizen emitiu uma declaração à imprensa [2] e enviou uma carta ao CDC e à FDA pedindo que ambas as agências considerassem em suas investigações que o botulismo iatrogênico pode ocorrer devido a doses recomendadas de produtos aprovados de toxina botulínica [3], conforme enfatizado em uma petição que enviamos à FDA em 2023 [4] (consulte a edição de março de 2024 da Worst Pills, Best Pills News para obter detalhes) [5].

O botulismo iatrogênico é uma complicação do tratamento com toxinas botulínicas devido ao seu potencial de se espalhar para além dos locais de injeção, resultando em dificuldade respiratória, paralisia muscular progressiva e outros sintomas graves. Nossa carta destacou discrepâncias entre algumas informações do alerta e as diretrizes do CDC de 2021 para diagnóstico e tratamento do botulismo [6].

A Carta da Public Citizen
O alerta do CDC mencionou que a agência estava investigando clusters de 22 pessoas que sofreram reações adversas de “injeções de toxina botulínica falsificadas ou mal manuseadas” [7].

Em nossa carta ao CDC e à FDA, pedimos a esses órgãos que considerassem plenamente a possibilidade de que pelo menos alguns dos casos identificados pudessem estar relacionados a doses recomendadas de medicamentos aprovados e adequadamente administrados à base de toxina botulínica [8]. Também criticamos o CDC por observar no alerta que “não é provável que baixas doses de toxinas injetadas atinjam a circulação ou produzam botulismo com suas manifestações potencialmente fatais”, uma declaração que minimiza os riscos potenciais de injeções de baixas doses desses medicamentos, conforme discutido em nossa petição à FDA.

Nossa carta também discutiu que o alerta parecia limitar os sintomas do botulismo a paralisias simétricas dos nervos cranianos, possivelmente seguidas por uma paralisia flácida simétrica descendente. Em contraste, as diretrizes clínicas do CDC afirmam que até 15% dos pacientes com botulismo em grandes séries de casos relataram assimetria ou déficits neurológicos unilaterais [9].

Essas diretrizes também reconhecem os desafios diagnósticos causados por “variações no espectro de sinais e sintomas do botulismo [que] foram destacados no reconhecimento tardio de um grande surto de botulismo de origem alimentar, no qual alguns pacientes receberam inicialmente diagnósticos de miastenia gravis, acidente vascular cerebral ou transtornos psiquiátricos”. Além disso, nossa petição discutiu relatos de casos publicados mostrando que os pacientes com botulismo iatrogênico podem apresentar fraqueza muscular assimétrica ou ptose asimétrica [10, 11].

O alerta do CDC relatou que seis pessoas receberam a antitoxina botulínica – a única terapia específica para o botulismo – para tratar a suspeita de botulismo, mas nenhum dos pacientes tinha um diagnóstico laboratorial confirmado de botulismo que demonstrasse a existência de toxina botulínica em seu soro (presumivelmente usando o bioensaio em camundongo [MBA] ou espectrometria de massa, conforme mencionado no alerta).

Nossa carta discutiu que o teste MBA pode não ser suficientemente sensível para detectar baixos níveis da toxina. De fato, um caso de botulismo iatrogênico confirmado por laboratório nos EUA, citado no alerta do CDC, teve um resultado negativo no teste MBA para amostras de soro coletadas no quinto dia após o início dos sintomas e antes da administração da antitoxina [12]. Em vez disso, o diagnóstico de botulismo iatrogênico foi confirmado naquele paciente usando um teste altamente sensível (dessorção a laser assistida por matriz/espectrometria de massa de ionização por tempo de voo), cujos resultados estavam disponíveis 19 dias após a coleta da amostra.

Por essas razões, pedimos que o CDC revisasse seu alerta para incentivar os médicos a suspeitarem de botulismo iatrogênico em todos os pacientes que apresentassem efeitos adversos consistentes com a disseminação distante da toxina, incluindo déficits neurológicos assimétricos, dentro de horas a semanas após receberem injeções de toxina botulínica. Também pedimos ao CDC que seguisse prontamente suas próprias diretrizes que recomendam a administração de antitoxina botulínica o mais rápido possível a todas as pessoas com sinais ou sintomas sugestivos de botulismo, em vez de esperar até que elas desenvolvam fraquezas neurológicas.

A investigação do CDC
Segundo o alerta do CDC de abril de 2024, a agência investigou 22 pessoas em 11 estados dos EUA que haviam sofrido reações adversas de “injeções de toxina botulínica falsificadas ou mal administradas”.

Em junho de 2024, no entanto, após encerrar sua investigação, o CDC anunciou que apenas 17 pessoas haviam sofrido reações prejudiciais após injeções com produtos falsificados de fontes não verificadas ou de indivíduos que não estavam seguindo as exigências estaduais ou locais [13]. Esses 17 casos foram relatados em nove estados: Califórnia (2), Colorado (1), Flórida (1), Illinois (2), Kentucky (1), Nova Jersey (1), Nova York (3), Tennessee (3) e Texas (3). Os sintomas relatados por essas pessoas incluíam visão embaçada e visão dupla, dificuldade para respirar ou engolir, pálpebras caídas, boca seca, fadiga, fraqueza generalizada ou fala arrastada, todos sugestivos de botulismo iatrogênico.

Não se sabe por que o CDC não divulgou nenhum detalhe sobre os cinco casos restantes que estava investigando em abril de 2024 e se esses pacientes não foram incluídos no anúncio de junho de 2024 porque desenvolveram efeitos adversos sugestivos de botulismo iatrogênico devido a injeções com produtos legítimos de toxina botulínica ou por outros motivos.

Em setembro de 2024, a única outra informação disponível publicamente sobre esse problema era um artigo de julho de 2024 no Morbidity and Mortality Weekly Report, escrito por pesquisadores do CDC e de alguns departamentos de saúde estaduais. Esse artigo discutiu apenas os sete pacientes de Kentucky, Tennessee e Nova York que foram incluídos na investigação do CDC. O artigo observou que esses pacientes haviam recebido injeções de toxina botulínica por pessoas não habilitadas em ambientes não médicos [14]. Entretanto, a investigação não incluiu o motivo pelo qual essas doenças ocorreram, inclusive se foi confirmado que elas envolviam injeções de toxina botulínica falsificada, de acordo com o artigo.

A Public Citizen pede que o CDC seja mais transparente sobre todos os casos que investigou e revele se algum dos pacientes recebeu as doses recomendadas de toxinas botulínicas aprovadas pela FDA. Da mesma forma, pedimos que a FDA subvencione prontamente nossa petição de 2023 para reforçar as advertências de segurança desses produtos.

O que você pode fazer
Não use nenhum medicamento à base de toxina botulínica para suavizar rugas ou para tratar qualquer condição que não seja aprovada pela FDA. Se estiver considerando qualquer um desses produtos para um uso aprovado pela FDA, discuta com seu médico se os possíveis benefícios superam os riscos.

Procure ajuda médica imediatamente se você desenvolver fraqueza ou efeitos adversos graves (como os que afetam a respiração, as pálpebras, a fala ou a deglutição) dentro de horas ou semanas após as injeções com esses medicamentos, pois pode ser necessário receber antitoxina botulínica para interromper a progressão dos sintomas.

Nunca receba injeções de toxina botulínica de uma pessoa não habilitada.