Gestión de los Ensayos Clínicos, Metodología, Costos y Conflictos de Interés

Puntos Claves
Pregunta. ¿Con qué frecuencia la FDA de EE UU aprueba los medicamentos contra el cáncer en base a ensayos clínicos aleatorios diseñados con un brazo control subóptimo?

Resultados. En este estudio de mejora de la calidad, se revisaron 143 aprobaciones de medicamentos oncológicos de la FDA entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de julio de 2018; 16 (17%) de los 95 medicamentos que recibieron el permiso de comercialización se aprobaron tras compararlos con grupos control subóptimos.

Significado. A pesar del aumento en el número de aprobaciones de medicamentos por parte de la FDA, un número sustancial de medicamentos contra el cáncer están recibiendo permisos de comercialización basados en datos que no prueban su superioridad sobre la terapia estándar, lo que deja a los médicos y pacientes inseguros sobre los beneficios que aportan estos agentes.

Resumen
Importancia. Hasta la fecha, no se ha realizado una evaluación empírica de la calidad de los brazos de control de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que se utilizan para la aprobación de los medicamentos oncológicos por parte de la FDA.

Objetivo. Estimar el porcentaje de ECAs que utilizaron un brazo de control considerado subóptimo y lograron que la FDA aprobara un medicamento oncológico entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de julio de 2018.

Diseño, entorno y participantes. Este estudio de mejora de la calidad incluyó 143 aprobaciones de medicamentos oncológicos otorgadas por la FDA entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de julio de 2018. Se excluyeron todas las aprobaciones basadas en estudios de un solo brazo (48 aprobaciones). Las aprobaciones basadas en ECAs se investigaron más a fondo y se analizó el diseño de cada ensayo, el tiempo transcurrido en incorporar a los pacientes, el grupo de control y el criterio de valoración principal. La terapia estándar de atención se determinó a partir de la literatura y de las guías publicadas un año antes de empezar a inscribir pacientes en el ensayo. Luego se calculó el porcentaje de aprobaciones basadas en ECAs que utilizaron brazos control subóptimos. La calidad del grupo control se consideró subóptima si se limitó la elección del agente control, si se excluyó a un agente recomendado, se especificó el grupo de control, pero no se especificó el agente recomendado, y si los datos de ECAs anteriores habían demostrado que el agente de control era inferior a otra terapia alternativa disponible.

Principales resultados y medidas. Porcentaje estimado de ECAs que utilizaron brazos control subóptimos y que lograron que la FDA aprobara un medicamento oncológico entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de julio de 2018.

Resultados. Se incluyeron un total de 145 estudios que dieron lugar a 143 aprobaciones de medicamentos entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de julio de 2018. De estos estudios, se excluyeron 48 estudios de un solo brazo. Los 97 estudios restantes dieron lugar a 95 aprobaciones de medicamentos. De estas 95 aprobaciones, 16 (17%) se basaron en ECAs con brazos de control sub-óptimos; 15 fueron ensayos internacionales y 1 se llevó a cabo en EE UU. El tipo de aprobación fue regular en 15 ensayos y acelerada en un ensayo. Cuando se clasificaron según la naturaleza del control sub-óptimo, 4 (25%) ensayos omitieron el tratamiento activo en el brazo de control al limitar la elección del investigador, 11 (63%) ensayos omitieron el tratamiento activo en el brazo de control mediante el uso de un agente de control que era inferior a otros tratamientos disponibles o al no permitir combinaciones, y 1 (13%) ensayo utilizó un tratamiento usado previamente en el brazo de control que se sabía que no aportaba beneficios con la re-exposición.

Conclusiones y significado. Aunque las aprobaciones de medicamentos contra el cáncer están aumentando, una proporción de estos medicamentos están llegando al mercado sin haber demostrado ser superiores a lo que se consideraba el estándar de atención en el momento de inscribir a los pacientes en los ensayos pivotales. La elección del brazo de control debe optimizarse para garantizar que los nuevos agentes anticancerosos que se comercializan sean realmente superiores a los que la mayoría de los médicos recetarían fuera del contexto de un ensayo clínico.