Precauções

• Em 2018, a Prescrire relatou a incerteza contínua quanto ao risco de tumores da mucosa gástrica associados ao uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs).
• Em 2023, dois estudos de coorte com cerca de 300.000 pacientes tratados para infecção por Helicobacter pylori mostraram risco de câncer gástrico cerca de 4 vezes maior em casos com maior exposição a IBPs, comparado àqueles com pouca ou nenhuma exposição. O risco de recorrência do câncer gástrico foi 5 a 13 vezes maior, aumentando com a duração da exposição (1 a 5 anos).
• Três metanálises incluíram estudos epidemiológicos, a maioria publicados entre 2017 e 2022. Elas abrangeram milhões de pacientes no total, mas apresentavam qualidade metodológica variável. As evidências são inconclusivas devido aos resultados inconsistentes.
• Na prática, a partir de 2025, ainda é apropriado ajudar os pacientes a limitar a duração do tratamento com IBPs e encontrar soluções alternativas para evitar a exposição prolongada. Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são amplamente utilizados para tratar o refluxo gastroesofágico e as úlceras pépticas. A interrupção do tratamento com IBPs após várias semanas acarreta o risco de hipersecreção ácida de rebote, o que muitas vezes leva os pacientes a retomar o tratamento. O uso prolongado de um IBP, no entanto, envolve o risco de efeitos adversos potencialmente graves, incluindo: infecções gastrointestinais (incluindo colite pseudomembranosa) e possivelmente outras infecções, como pneumonia e listeriose; fraturas ósseas; e má absorção de vitamina B12 e hiponatremia. Em 2017, o acompanhamento de uma coorte de cerca de 350.000 pacientes por quase 6 anos mostrou que a mortalidade por todas as causas era maior com o tratamento com IBP do que com um antagonista do receptor H2 da histamina e aumentava com a duração da exposição [1-3].

Em 2018, com base em estudos em animais, a Prescrire relatou um risco de tumores da mucosa gástrica associado à redução prolongada da acidez gástrica. Estudos epidemiológicos apresentaram resultados contraditórios [3].

Em 2023, a publicação de dois estudos de coorte voltou a chamar a atenção para o risco de câncer gástrico associado ao uso de IBPs [4,5].

Quais novos dados estão disponíveis no início de 2025 sobre a possível ligação entre o uso de IBPs e o câncer gástrico? Este artigo resume as principais conclusões de nossa busca na literatura em resposta a essa pergunta.

Dois estudos de coorte, realizados pela mesma equipe, foram publicados em 2023. Um deles buscou uma associação entre o uso prolongado de inibidores da bomba de prótons (IBPs) e o risco de câncer gástrico em pacientes que receberam pelo menos um tratamento para infecção por Helicobacter pylori, o qual é um fator de risco conhecido para câncer gástrico. Os autores utilizaram dados do banco de dados do seguro-saúde sul-coreano para o período de 2009 a 2019. Eles incluíram 144.091 pacientes que receberam uma primeira prescrição de um IBP (dexlansoprazol, esomeprazol, ilaprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol ou rabeprazol) em uma dose cumulativa superior a 180 vezes a dose diária definida (DDD). Esses pacientes foram comparados a um grupo de 144.091 pacientes que receberam uma dose menor de IBP (dose cumulativa inferior a 180 vezes a DDD) ou nenhum IBP. Metade dos pacientes teve acompanhamento por mais de 8 anos [4].

O câncer gástrico foi diagnosticado mais de um ano após o último tratamento para H. pylori em 1.053 pacientes com alta exposição a IBPs, comparados a 948 pacientes que receberam doses baixas ou nenhum IBP. Após ajuste para diversos fatores de confusão, como peso corporal, consumo de álcool, histórico de tabagismo e uso de outros medicamentos, a exposição a IBPs foi associada a um aumento estatisticamente significativo no risco de câncer gástrico (razão de risco [HR] 1,2; IC95% 1,1–1,3).

Esse risco foi maior na dose cumulativa mais alta de IBP (HR 3,8; IC 95% 3,2-4,6). Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade entre os dois grupos. Nos pacientes expostos a antagonistas do receptor H2, o risco de câncer gástrico foi semelhante ao dos que não receberam IBP nem antagonistas H2 (HR 1,1; IC 95% 0,9-1,4) [4]. No outro estudo, a equipe selecionou pacientes submetidos à ressecção endoscópica de câncer gástrico nos dois anos anteriores ao tratamento para H. pylori. Pacientes em uso prolongado de IBPs em doses elevadas (>90 vezes a DDD) antes da erradicação de H. pylori foram excluídos.

Os pacientes que receberam prescrição de IBPs em doses cumulativas superiores a 180 vezes a DDD (1.836 pacientes) foram comparados àqueles que receberam doses mais baixas de IBPs ou nenhum IBP (12.218 pacientes). A duração mediana do acompanhamento foi de 7 anos. Um novo câncer gástrico foi diagnosticado mais de 1 ano após o tratamento para H. pylori em 1.317 pacientes (cerca de 72%) com alta exposição a IBPs, contra 2.036 pacientes (cerca de 17%) com baixa ou nenhuma exposição a IBPs.

Depois de ajustar para vários fatores de confusão, observou-se uma associação estatisticamente significativa entre o uso de IBP e risco aumentado de recorrência do câncer gástrico — independentemente da dose cumulativa de IBPs —, em comparação com os controles. O risco foi aproximadamente 5 vezes maior após 1 ano de exposição a IBP (HR 5,5; IC 95% 5,1-5,9), ainda maior após 2 anos (HR 8,0; IC 95% 7,1-8,9) e após 5 anos (HR 12,6; IC 95% 9,3-17,1). O tempo mediano para recorrência do câncer gástrico foi de 2,5 anos [5].

Resultados inconclusivos de três metanálises de estudos epidemiológicos que incluíram milhões de pacientes. Em 2023, essas metanálises englobaram, cada uma, cerca de 10 a 20 estudos de coorte e caso-controle — a maioria publicados entre 2017 e 2022. Alguns estudos foram incluídos em mais de uma metanálise, e outros abrangeram pacientes com risco elevado de câncer gástrico devido à infecção por H. pylori. No total, os estudos analisaram vários milhões de pacientes, mas apresentavam qualidade metodológica variável [6-8].

Duas dessas metanálises sugeriram que o risco de câncer gástrico era cerca de duas vezes maior em pacientes que usavam IBP, em comparação com aqueles que não usavam IBP ou que usavam antagonistas do receptor H2 (diferença estatisticamente significativa). Uma delas incluiu 6 estudos de coorte e mostrou aumento de risco de magnitude semelhante no subgrupo de pacientes tratados para H. pylori (OR 2,3; IC 95% 1,6-3,3) [6].

Na Prática. Limite a duração do tratamento com IBPs. Os dados mais recentes disponíveis até 2025 indicam maior probabilidade de que o uso de IBPs aumente o risco de câncer gástrico, embora se baseiem em estudos não robustos, devido a dificuldades em controlar todas as fontes de viés. Esse risco ganha plausibilidade com um estudo de coorte que associou maior duração de exposição a recorrência em pacientes com histórico de câncer gástrico tratados prolongadamente com IBPs.

Esses resultados reforçam a necessidade de evitar tratamento prolongado com IBPs. Em 2025, continua apropriado orientar pacientes a limitar a duração do uso de IBPs e buscar alternativas para minimizar a exposição prolongada. Em particular, deve-se explicar que, devido à dificuldade de interrupção, o tratamento com IBP só deve ser iniciado após ineficácia de opções como antiácidos, mudanças na dieta e no estilo de vida.