Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante

Agencias Reguladoras

EE UU y Canadá

Oír sin escuchar: Durante la audiencia de la FDA, el presidente interino interrumpió las preguntas y limitó el debate

(Hearing Without Listening at FDA hearing on coronavirus vaccine, the chair cut off questions and limited debate)
David S. Hilzenrath
POGO, 16 de diciembre de 2020
https://www.pogo.org/analysis/2020/12/hearing-without-listening/
Traducido por Ramiro Páez, Publicado en Boletín Fármacos: Agencias Reguladoras y Políticas 2021; 24(2)

Tags: conflictos de interés, censura, Comité Asesor de Vacunas, pandemia, Pfizes, BioNtech, ARNm, objeciones de seguridad, autorización para uso en emergencia, Fuller, Doshi, Witczak

La reunión del Comité Asesor de Vacunas de la FDA [1] de la semana pasada fue, quizás, lo más trascendental en la historia de la agencia. Se preguntó a un panel de expertos externos elegidos por la agencia si la FDA debería autorizar el uso en emergencia de vacunas todavía experimentales para contener la pandemia que ha matado a cientos de miles de estadounidenses y devastado a la nación.

Sin embargo, la FDA y el presidente interino del comité, un ex asesor de una de las compañías que produjeron la vacuna, frenaron y acorralaron el debate —interrumpiendo las preguntas, limitando el debate, y forzando a los miembros del comité a votar a favor o en contra sin darles la oportunidad de votar ninguna modificatoria a la autorización.

Al final, el comité votó a favor de recomendar la autorización para uso en emergencia de la vacuna elaborada por Pfizer y su aliada BioNTech (17 a favor, 4 en contra y 1 abstención).

Aquí no discutimos si esa fue la mejor decisión o no —si los beneficios de la vacuna superan los riesgos para las personas mayores de 16 años. Aquí se discute parte del proceso por el que la FDA y su Comité Asesor llegaron a esa conclusión.

La reunión virtual
(https://www.youtube.com/watch?v=owveMJBTc2I&feature=youtu.be) del 10 de diciembre realizada online, pareció convertirse en una carrera para llegar al final —y el resultado pareció estar casi predeterminado [2].

El presidente interino del comité de la FDA elegido a dedo, el Dr. Arnold Monto (87), profesor de epidemiologia en la Universidad de Michigan, marcó el diálogo con la intención de apurarlo.

“Tenemos demasiadas preguntas y tendremos que limitarlas.”

“Tenemos que hacerlo breve.”

“Sin dar seguimiento a preguntas. No tenemos mucho tiempo. Tengo 10 personas que quieren hacer preguntas.”

“Voy a disculpar al Dr. Fink —Doran Fink de la FDA— de tener que contestar a esa parte de la pregunta.”

“Bien, no nos vamos a ocupar ahora de la inmunidad adaptativa ni de la innata. Lo dejaremos para otro momento fuera de la discusión en línea”

“Sería bueno mantenernos alejados del debate sobre la respuesta inmunitaria y otras cosas que se pueden hablar fuera de la discusión en línea.”

“¡Muy rápido!”

“Respondamos de manera breve, por favor. Esa pregunta es muy larga.”

“¡Solo una parte!”

Hacia el final de la jornada, un miembro del comité de los Institutos Nacionales de la Salud intentó hacer una pregunta doble.

“Esa sería mi primera pregunta”, dijo. “La otra…”

Monto lo interrumpió.

“Dije que solo una pregunta.”

“Bueno, entonces volveré a levantar la mano, Arnold”, dijo el miembro del comité.

“Entonces irás al final de la fila”, dijo Monto.

La FDA ¿tenía interés en escuchar lo que los miembros de su comité asesor querían decir? ¿O estaba más interesada en seguir con la propuesta de consultar a expertos externos y proyectar la apariencia de ser un proceso completo y objetivo?

Tal como señalaron los miembros del comité, había temas importantes para considerar. La nación, estaba teniendo más muertes diarias por Covid-19 que los que murieron en los ataques terroristas del 11 de septiembre, necesitaba desesperadamente un alivio. Pero la vacuna utiliza la tecnología pionera de ARNm, y, en el ensayo clínico en curso [3], para observar la seguridad de la vacuna, solo se había dado una mediana de dos meses seguimiento a los participantes en el grupo intervención tras recibir la segunda dosis. El ensayo se centraba más que nada en la prevención de síntomas leves; la cantidad de casos graves que aparecía en los datos se podía contar con los dedos de las manos. Algunos grupos, como las mujeres embarazadas, apenas estaban representadas, y no había residentes en asilos de ancianos.

A Oveta Fuller, miembro del comité y profesora titular de microbiología e inmunología en la Universidad de Michigan, estaba preocupada por los posibles efectos secundarios.

“Entonces, no tenemos ni idea de lo que a largo plazo puede suceder a la gente que le inyectemos una vacuna con nanopartículas de ARN mensajero”, afirmó Fuller. “Y pasamos de 20.000 personas que recibieron esta vacuna a millones, con una evaluación de riesgo muy limitada.”

Otros afirmaron que la vacuna resultó ser muy eficaz.

“Tenemos pruebas claras de sus beneficios. Y todo lo que tenemos en el otro lado de la balanza son riesgos teóricos”, dijo el Dr. Paul Offit, profesor de pediatría en la División de Enfermedades Infecciosas del Hospital Pediátrico de Filadelfia.

Otorgar autorizaciones para uso en emergencia puso en riesgo el ensayo clínico en curso y la recolección de datos adicionales, pues Pfizer afirmó que tenía la obligación ética de ofrecer la vacuna autorizada a los pacientes que habían recibido el placebo [4]. Por lo general, los ensayos clínicos comparan a los pacientes que reciben el producto en investigación con los que reciben una falsificación inofensiva —en este caso, una solución fisiológica.

Durante la reunión del 10 de diciembre, que se transmitió en vivo online, Peter Marks, un alto funcionario de la FDA, calificó el evento como algo que hacía la agencia para “fomentar la confianza en la vacuna en todo el país”.

Sin embargo, la apresurada audiencia podría haber sido “escena circense”, dijo Kim Witczak, defensora del paciente y representante del consumidor en otro comité asesor de la FDA [5], a Project On Government Oversight (POGO) [Proyecto que supervisa al gobierno].

Witczak dijo que cuando se desechaban las preguntas tan perturbadoramente se quedó moviendo la cabeza en desacuerdo

“No creo que al final tuviera confianza plena en el proceso”, afirmó Witczak.

No tendría que haber sido así, señalo Peter Doshi (https://faculty.rx.umaryland.edu/pdoshi/), profesor asociado de investigación en servicios farmacéuticos para la salud en la Escuela de Farmacia de la Universidad de Maryland, en un e-mail a POGO.

“Creo que nadie debería apurarse en tomar una decisión así. Si la reunión necesitaba un debate adicional, se tendría que haber extendido”, dijo Doshi.

Respondiendo a las preguntas de POGO, un vocero de la FDA dijo por e-mail: “El comité hizo una revisión cuidadosa de las cuestiones en nueve horas, y se dejaron algunos aspectos de la reunión para tener un serio debate público”.

Además, POGO solicitó los comentarios de Monto, pero no hubo respuesta.

Incluso antes de que comenzara la reunión, la agencia y el gobierno de Trump habían dado motivos al público para preocuparse por el proceso.

Monto, escogido para ocupar el puesto de presidente interino del comité, había recibido decenas de miles de dólares [6] de las compañías que desarrollan vacunas contra el coronavirus. Según una base de datos federal, en 2018 Pfizer le pagó un honorario por consultoría de US$ 3500 (https://openpaymentsdata.cms.gov/physician/1311454).

Cuando el comité asesor se reunió el 22 de octubre para comenzar el debate público sobre los ensayos y para revisar las vacunas contra el coronavirus, Monto y Marion Gruber, directora de la Oficina de Investigación y Revisión de Vacunas de la FDA, resumieron el debate pasando por alto una variedad de cuestiones que alegaron los miembros del comité [7].

Posteriormente, cuando la FDA publicó la plantilla de los miembros temporales y permanentes del comité que participarían en la reunión del 10 de diciembre, algunas de las personas que expresaron sus preocupaciones de forma más directa en la reunión anterior no aparecieron en la lista [8]. Por las razones que sea, la supresión de estos nombres se podría interpretar como que no se invitará de nuevo a la gente que cuestiona las cosas. En cambio, se agregó a mucha gente nueva.

El presidente Donald Trump presionó para que se aprobara una vacuna antes de las elecciones. Luego, en vísperas de la reunión del 10 de diciembre, declaró públicamente que estaba presionando a la FDA y dejó claro que consideraba que el resultado inevitable era que dieran la autorización [9].

“Estamos a pocos días de que la FDA emita la autorización y los estamos presionando, y en ese momento comenzaremos de inmediato la distribución masiva”, dijo Trump el 8 de diciembre.

La agenda de la reunión de la semana pasada adjudicó un tiempo relativamente corto para el diálogo del comité [10]. Se dedicó la mayor parte de la jornada a las presentaciones de algunos oradores, incluyendo los representantes de la FDA y de Pfizer. En general, las charlas de la FDA y de Pfizer recitaron la información que unos días antes habían entregado a los miembros del comité para que se la leyeran.

Se reservaron 125 minutos al final de la tarde para “el debate y la votación del comité”. Con 23 miembros, esto equivalía a menos de cinco minutos y medio por miembro —sin contar el tiempo que los representantes de la FDA y Pfizer usarían para hacer sus preguntas o comentarios.

Los miembros del comité también tuvieron tiempo de hacer algunas preguntas después de las presentaciones. Sin embargo, como señaló Monto, no todos los que tenían preguntas lograron hacerlas.

Con el destino de millones de estadounidenses pendiente de un hilo, parecía que para el presidente interino terminar la reunión a tiempo era más importante que tener un debate abierto y completo.

“La reunión del 22 de octubre duró hasta las siete menos cuarto del horario del Este”, dijo Monto. “Y la verdad…no creo que quisiéramos seguir hasta tan tarde.”

Como preguntamos en Twitter: ¿Tenía Monto que ir a algún lugar más importante? ¿O algo más importante que hacer? (https://twitter.com/DavidHilzenrath/status/1337153912651046912) “Esta mañana, el Comité Asesor pasó cinco horas prácticamente leyendo diapositivas que ya se habían hecho públicas, y ahora el presidente interino, Arnold Monto, limita las preguntas desafiantes de los expertos, afirmando que están cortos de tiempo. Absolutamente ridículo”, tuiteó Alexander Gaffney, jefe de investigaciones en Politico’s AgencyIQ, mientras transcurría la escena (https://twitter.com/AlecGaffney/status/1337150193851129868).

Uno de los momentos más absurdos llegó cuando Gruber, de la FDA, abordó los informes de reacciones alérgicas en personas que habían recibido la vacuna en el Reino Unido. Gruber dijo que la FDA y Pfizer habían redactado la advertencia de que “no se debería administrar esta vacuna a pacientes con antecedentes conocidos de reacciones alérgicas graves a cualquiera de los componentes de la vacuna contra el Covid-19 de Pfizer”.

Offit, el pediatra de Filadelfia, le dijo a Gruber que la gente preocupada por las posibles reacciones alérgicas no reconocería una denominación química larga. “Nadie va a mirar el nombre y decir: ya sabes, soy alérgico a eso”, expresó.

Alerta: A pesar de la advertencia de Offit, la “hoja informativa” [11] que la FDA emitió posteriormente dice que las personas que han sufrido una reacción alérgica grave a cualquier ingrediente de la vacuna no deberían recibirla. Agrega:

La vacuna contra el Covid-19 de Pfizer y BioNTech tiene los siguientes ingredientes: ARNm, lípidos ((4-hidroxibutil) azanodiil) bis (hexano-6,1-diil) bis(2-hidroldecanoato), 2 [(polietilenglicol)-2000]-N,N-ditetradecilacetamida, 1,2-distearoil-sn-glicero-3-fosfocolina y colesterol), cloruro de potasio, fosfato monobásico de potasio, cloruro de sodio, fosfato dibásico de sodio dihidratado y sacarosa.

El tema más debatido durante la reunión fue si se debe incluir a personas de 16 y 17 años en la autorización para uso en emergencia. Varios miembros del comité dijeron que querían excluirlos porque su riesgo por el coronavirus es inferior, y porque se sabe menos sobre cómo les podría afectar la vacuna.

Los miembros del comité no tuvieron la oportunidad de votar esa modificatoria, ni ninguna otra.

Monto recurrió a Gruber para que dijera cómo proceder, y ella le recomendó, como estaba previsto [12], llamar a votación sobre el asunto —si los beneficios de la vacuna superan los riesgos en las personas mayores de 16 años.

“Son las 5:30, y Arnold, tenemos un plan”, dijo Gruber. “Asumiendo que otros miembros del comité ya no quieran opinar, me gustaría que el comité votara sobre este asunto.”

No queda claro cuántos miembros todavía podrían haber querido opinar, porque nadie les preguntó.

Tampoco queda claro si algún miembro quería debatir sobre otras posibles modificaciones a la autorización.

Monto prosiguió a llamar a votación.

“Se anunciarán los votos y luego tendremos una explicación de voto por parte de aquellos que deseen hacerlo”, dijo.

Un miembro del comité, el Dr. H. Cody Meissner, jefe de la división de enfermedades infecciosas pediátricas en el Hospital Pediátrico Tufts en Boston, volvió a intentarlo. Meissner dijo que no quería votar en contra de la autorización para uso en emergencia solo porque no estaba cómodo con incluir a las personas de 16 y 17 años, y preguntó si el comité podía modificar la redacción si no se aprobaba. Lo callaron.

“Recomiendo votar por este asunto tal como está ahora, porque no hemos oído a todos los miembros del comité”, expresó Gruber, con una lógica desconcertante.

Otro miembro, el Dr. Michael Kurilla de los Institutos Nacionales de la Salud, habló, y preguntó si se podía hacer una última pregunta.

“Solo sobre el proceso de votación”, aclaró Monto.

Después de que se contaran los votos, los miembros no tuvieron la oportunidad que se les había prometido de explicar sus votos.

En cambio, Gruber hizo unos comentarios finales y Monto cerró la sesión.

“Por lo tanto, nuestro trabajo del día ha concluido”, dijo Monto. “Así que muchas gracias, buenas noches, y hasta pronto.”

La noche siguiente, la FDA emitió la autorización para uso en emergencia [13]. En la mañana del lunes, los estadounidenses comenzaron a recibir inyecciones.

Se programó otra reunión del comité asesor para el día siguiente para analizar otra vacuna experimental contra el coronavirus [14].

Referencias

  1. FDA. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee December 10, 2020 Meeting Announcement, 10 de diciembre de 2020 https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/vaccines-and-related-biological-products-advisory-committee-december-10-2020-meeting-announcement
  2. Winkler R. Head of FDA Advisory Panel Predicts Approval for Pfizer’s Covid-19 Vaccine. The Wall Street Journal, 9 de diciembre de 2020 https://www.wsj.com/articles/head-of-fda-advisory-panel-predicts-approval-for-pfizers-covid-19-vaccine-11607515201
  3. FDA. Pfizer-Biontech Covid-19 VACCINE (BNT162, PF-07302048) vaccines and related biological products advisory committee briefing document. Mmeeting date: 10 December 2020 https://www.fda.gov/media/144246/download
  4. Regulations.gov. Comments from Pfizer. https://www.regulations.gov/document/FDA-2020-N-1898-0018
  5. FDA. Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee Roster, 3 de diciembre de 2020. https://www.fda.gov/advisory-committees/psychopharmacologic-drugs-advisory-committee/psychopharmacologic-drugs-advisory-committee-roster
  6. David S. Hilzenrath. Some FDA Advisors Tapped to Review Coronavirus Vaccines Received Payments from Vaccine Companies. POGO, 21 de octubre de 2020. https://www.pogo.org/investigation/2020/10/some-fda-advisors-tapped-to-review-coronavirus-vaccines-received-payments-from-vaccine-companies/
  7. David S. Hilzenrath. FDA Whitewashes Warnings About Coronavirus Vaccine Trials. POGO, 2 de noviembre de 2020 https://www.pogo.org/analysis/2020/11/fda-whitewashes-warnings-about-coronavirus-vaccine-trials/
  8. David S. Hilzenrath. FDA Panel Reviewing Pfizer Vaccine Leaves Out Some Experts Who Raised Concerns. POGO, diciembre 9 de 2020. https://www.pogo.org/investigation/2020/12/fda-panel-reviewing-pfizer-vaccine-leaves-out-some-experts-who-raised-concerns/
  9. White House. Remarks by President Trump at the Operation Warp Speed Vaccine Summit. 8 de diciembre de 2020 https://www.whitehouse.gov/briefings-statements/remarks-president-trump-operation-warp-speed-vaccine-summit/
  10. FDA. Agenda. 162nd Meeting of the Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee, 10 de diciembre de 2020 https://www.fda.gov/media/144231/download
  11. FDA. Fact sheet for recipients and caregivers. Emergency use authorization (EUA) of the Pfizer-Biontech covid-19 vaccine to prevent coronavirus disease 2019 (covid-19) in individuals 12 years of age and older https://www.fda.gov/media/144414/download
  12. FDA. Question for VRBPAC Vote (Yes/No), 10 de diciembre de 2020 https://www.fda.gov/media/144332/download)
  13. FDA. Carta a Pfizer autorizando el uso en emergencia de su vacuna, 11 de diciembre de 2021 https://www.fda.gov/media/144412/download
  14. FDA. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee December 17, 2020 Meeting Announcement https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/vaccines-and-related-biological-products-advisory-committee-december-17-2020-meeting-announcement
creado el 13 de Junio de 2021