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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Las mujeres embarazadas no anémicas no deberían tomar suplementos de hierro.
(Non-anaemic pregnant women should not take iron supplements)
Revue Prescrire2009;29(307): 350-352
Traducido y resumido por Salud y Fármacos

La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo aumenta el riesgo de bajo peso al nacer y de parto pretérmino.

En un ensayo aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, el suplemento de hierro en mujeres embarazadas con niveles de hemoglobina de al menos 13,2 g/100 ml al comienzo del segundo trimestre se asoció con bajo peso al nacer e hipertensión materna.

En un ensayo realizado en mujeres con niveles de hemoglobina superiores a 11,5 g/100 ml que tomaron suplemento de hierro, los niveles de hemoglobina por encima de 14,5 g/100 ml a las 28 semanas de gestación se asociaron con un aumento de 8 veces del riesgo de nacimiento pretérmino y un aumento de seis veces del riesgo de bajo peso al nacer.

Un estudio epidemiológico mostró una relación entre los niveles altos de hemoglobina materna y bajo peso al nacer. En la práctica, las mujeres embarazadas no deberían tomar suplementos de hierro cuando sus niveles de hemoglobina superan 11 g/100 ml durante el primer y el tercer trimestre y 10,5 g/100 ml durante el segundo trimestre.

Tanto la deficiencia como el exceso de hierro tienen consecuencias adversas para la salud.

La anemia por deficiencia de hierro o anemia ferropénica se define generalmente como una anemia microcítica hipocrómica con un nivel de ferritina inferior a 12 microgramos por litro [1,2]. La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se asocia con un aumento del riesgo de parto prematuro y con bajo peso al nacimiento [1-4].

Los niveles de hemoglobina descienden durante el segundo y tercer trimestre del embarazo debido a la hemodilución (3,4). Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés) y el Colegio Nacional Francés de Ginecólogos y Obstetras definen la anemia durante el embarazo como un nivel de hemoglobina por debajo de 11g/100 ml durante el primer y el tercer trimestre y por debajo de 10,5 g/100 ml durante el segundo trimestre [2,3]. El Instituto Nacional Británico para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) define la anemia durante el embarazo como un nivel de hemoglobina por debajo de 11g/100 ml durante el primer trimestre y por debajo de 10,5 g/100 ml a partir de las 28-30 semanas de embarazo [5].

Las consecuencias de la deficiencia de hierro durante el embarazo son difíciles de determinar. Un nivel de hemoglobina inferior a 9 g/100 ml se asocia con un aumento del riesgo de muerte materna y neonatal y de enfermedades infecciosas. Los resultados de estudios sobre el riesgo de nacimiento pretérmino y/o de bajo peso al nacer no son aplicables cuando los niveles de hemoglobina se encuentran entre 9,5 g y 11 g/100 ml cercanos al término del embarazo [4].

La acumulación de hierro puede producir hemocromatosis, lo que implica un riesgo de complicaciones cardíacas y endocrinas [1].

Dos ensayos comparativos aportan información útil sobre las consecuencias potenciales para la madre y el hijo de los suplementos de hierro en mujeres embarazadas no anémicas [6,7]. Un ensayo tuvo lugar en Irán y otro en Méjico.

Hipertensión materna e hipotrofia fetal
50 mg de hierro al día en mujeres no anémicas. El ensayo aleatorizado, a doble ciego, iraní tuvo lugar en 6 unidades obstétricas y ginecológicas [6].

750 mujeres embarazadas con edades comprendidas entre los 17 y 35 años y con un nivel de hemoglobina por encima de 13,2 g/100 ml al comienzo del segundo trimestre fueron aleatorizadas a dos grupos de tratamiento (a)[6]. 370 mujeres recibieron un suplemento de hierro oral a una dosis de 50 mg/día desde el inicio del segundo trimestre, mientras que 357 mujeres recibieron un placebo [2,6]. Esta dosis es menor que la dosis de 60 a 120 mg/día que se utiliza generalmente para prevenir la deficiencia de hierro [1].

Se excluyeron mujeres con múltiples embarazos. El índice de masa corporal de las mujeres osciló de 19,8 a 26 kg/m2. No se especificó su paridad. Ninguna de las mujeres fumaba, tenía un historial de asma o hipertensión arterial crónica, o presentaba factores de riesgo para un parto pretérmino. Todas las mujeres también tomaron 1 mg de ácido fólico al día durante un periodo no especificado. El seguimiento tuvo una duración de seis semanas tras el parto [6].

Se excluyeron 21 mujeres que no completaron el seguimiento y dos mujeres en el grupo placebo que se consideraron como anémicas durante el tercer trimestre (sin diferencia significativa entre los grupos) [6].

Hipertensión materna y bajo peso al nacer
Al final de este ensayo, el número de mujeres con hipertensión arterial fue superior en el grupo tratado con hierro que en el grupo placebo (2,7% versus 0,8%, p=0,05). Los autores no especificaron los valores límite empleados para determinar la hipertensión arterial.

El bajo peso al nacimiento también fue más frecuente cuando la madre recibió hierro (15,7% versus 10,3%, p = 0,035).

Los dos grupos no presentaban diferencias con respecto a los factores de riesgo de amenaza de parto prematuro, mortalidad perinatal, duración del embarazo, aumento de peso de la madre, número de nacimientos por cesárea, o la puntuación Apgar a los 10 minutos [6].

Bajo peso al nacer y parto prematuro
El ensayo aleatorizado mejicano comparó los niveles de hemoglobina y los resultados de finalización del embarazo en mujeres que recibieron tratamiento diario o semanal con suplementos de hierro [7]. Con un inicio a las 20 semanas de gestación, 120 mujeres con niveles de hemoglobina por encima de 11,5 g/100 ml fueron aleatorizadas a recibir suplementos de hierro en dosis de 60 mg/día (56 mujeres) o 120 mg una vez a la semana (60 mujeres) [7]. Los comprimidos con hierro también contenían ácido fólico y vitamina B12 [7].

A las 28 semanas de embarazo el nivel de hemoglobina era superior a 14,5 g/100 ml en seis mujeres tratadas con la dosis diaria y en una mujer con la dosis semanal.

De las 7 mujeres con niveles elevados de hemoglobina, dos tuvieron bebés con bajo peso al nacer y 3 tuvieron un parto prematuro.

En el resto de 109 mujeres, cuyos niveles de hemoglobina fueron inferiores a 14,5 g/100 ml, solo cinco tuvieron bebés con bajo peso al nacer y seis tuvieron un parto prematuro.

De las madres con niveles altos de hemoglobina, el riesgo relativo estimado de bajo peso al nacimiento fue de 6,23 (intervalo de confianza al 95% (IC): 1,46-26,57) y el riesgo relativo estimado de parto pretérmino fue de 7,78 (IC 95%: 2,45-24,74) [7].

Otro ensayo, difícil de interpretar
En un ensayo aleatorizado, a doble ciego, que comparó el peso al nacimiento y las tasas de prematuridad y bajo peso al nacimiento en neonatos procedentes de 429 mujeres, se obtuvieron resultados diferentes, en función de si tomaron un suplemento vitamínico diario durante el embarazo que contenía 30 mg de hierro [8]. Las mujeres se inscribieron antes de la vigésima semana de embarazo y todas presentaban un nivel de hemoglobina superior a 11g/100 ml al inicio. Las mujeres tomaron el suplemento vitamínico hasta la semana 26-29 del embarazo. 218 mujeres tomaron comprimidos con hierro y 211 mujeres sin hierro.

De media, los bebés pesaron 108g más al nacer (p=0,03) y los partos prematuros fueron menos frecuentes (8% versus 14%, p = 0,05) cuando la madre tomó el suplemento de hierro.

No obstante, estos resultados deben interpretarse con cuidado, ya que se perdió el seguimiento de muchas mujeres [8].

Bajo peso al nacer – Un estudio retrospectivo
173.031 mujeres embarazadas inscritas en un programa de salud de financiación pública estadounidense que dieron a luz niños vivos fueron incluidas en un estudio epidemiológico sobre la relación entre los niveles de hemoglobina materna y el estado de salud neonatal [9].

En comparación con las madres que presentaban niveles normales de hemoglobina durante el primer y el segundo trimestre, las madres que tenían niveles de hemoglobina por encima de 14,9 g/100 ml a las 12 semanas o más de 14,4 g/100 ml a las 18 semanas tenían 1,27 y 1,79 veces, respectivamente, más posibilidades de tener bebés con bajo peso al nacer; ambas diferencias fueron estadísticamente significativas [9]. En contraste, no hubo diferencias en la frecuencia de nacimientos pretérmino. No se analizó la ingesta de hierro.

En la práctica: El exceso de hierro también es perjudicial durante el embarazo
A principios de 2009, los datos mostraban que el exceso de suplemento de hierro durante el embarazo incrementa el riesgo de bajo peso al nacer y de nacimiento pretérmino, así como de hipertensión maternal. Se ha postulado que un nivel elevado de hemoglobina durante el embarazo podría incrementar el riesgo de infarto placentario, reduciendo así la infusión placentaria y el retraso del crecimiento fetal [9,10].

En la práctica, los suplementos de hierro no deben prescribirse a mujeres embarazadas sin un buen motivo (b). Una dieta equilibrada es el mejor método para prevenir la deficiencia de hierro durante el embarazo [1,3]. Se recomiendan los suplementos de hierro en caso de anemia por deficiencia de hierro pero se requiere un seguimiento estrecho. Es importante no administrar suplementos de hierro a mujeres que no padezcan anemia, es decir, cuyo nivel de hemoglobina es superior a 11g/100 ml durante el primer y el tercer trimestre y por encima de 10,5 g/100 ml durante el segundo trimestre.

a – El 10% de las mujeres embarazadas examinadas presentaban un nivel de hemoglobina superior a 13,2 g/100 ml al inicio del segundo trimestre (entre las semanas 12 y 14) (ref. 6). En un estudio realizado en Suecia con más de 1.400 mujeres embarazadas, los análisis de hemoglobina sérica mostraban que se producía una hemodilución gradual a partir de la décima semana de embarazo.Al inicio del segundo trimestre (semana 12-14) el nivel de hemoglobina normalmente permanecía por encima de 13,2 g/100 ml (ref. 10).

b – En la base de datos francesa Efemeris, que se emplea para estudiar los medicamentos y los riesgos que suponen durante el embarazo, una de cada dos mujeresque dieron a luz entre 2004 y 2005 recibieron tratamiento con hierro durante el embarazo (ref. 11, 12). La base de datos incluye los resultados de 10.174 embarazos (incluyendo abortos) entre el 1 de julio de 2004 y el 30 de junio de 2005 (ref. 12).

Búsqueda bibliográfica
Nuestra búsqueda bibliográfica se basó en un escrutinio continuo prospectivo de los índices de contenidos de las publicaciones internacionales principales, Current Contents-Clinical Medicine, y boletines miembros de la Sociedad International de Boletines de Medicamentos (ISDB, por sus siglas en inglés) en la biblioteca Prescrire, así como la consulta rutinaria de libros de texto de farmacología clínica (Martindale The Complete Drug Ref­erence, etc.). También realizamos búsquedas en las siguientes bases de datos: BML, Embase (2006-1º cuatrimestre 2009), Reactions (2006-2009), The Cochrane Library (2006-2009 número 1), Medline (2006-febrero semana 3, 2009) y NGC, y en las páginas Web de la HAS y NICE, hasta el 19 de febrero de 2009.

Referencias:
1.”Iron”. In “Martindale The Complete Drug Ref­erence” The Pharmaceutical Press. Londres. www.medicinescomplete.com Consultado el 12 de febrero de 2009: 13 págs.
2. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français “Supplémentation au cours de la grossesse “Recommandations pour la pratique c1inique. París, 5 de diciembre de 1997. www.cngof.asso.fr Consultado el 4 de april de 2008: 20 págs.
3. “Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States” Morbidity Mortality Weekly Report, 3 de abril de 1998. www.cdc.gov Consultado el 21 de julio de 2008, 27 págs.
4. Pena-Rosas JP and Viteri FE “Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy” (Cochrane Review). In: “The Cochrane Library” John Wiley and Sons. Chichester 2008; issue 1: 23 pages.
5. National Institute for Health and Clinical Excel­lence “Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman” marzo de 2008. www.rcog.org.uk Consultado el 4 de abril de 2008, 428 págs.
6. Ziaei S et al. “A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin > 13.2 g/dl” BJOG 2007; 114: 684­-688.
7. Casanueva E et al. “Weekly iron as a safe alter­native to daily supplementation for nonanemic pregnant women” Arch Med Res 2006: 37: 674-682.
8. Siega-Riz AM et al. “The effects of prophylactic iron given in prenatal supplements on iron status and birth outcomes: a randomized controlled trial” Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 512-519.
9. Scanlon KS et al. “High and low hemoglobin lev­els during pregnancy: differential risks for preterm birth and small for gestational age” Obstet Gynecol 2000: 96(5.1): 741-748.
10. Stephansson O et al. “Maternal hemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth” JAMA 2000; 284: 2611-2617.
11. Damase-Michel C “Lettre à Prescrire. Fer et grossesse” 14 de enero de 2009, una pág.
12. “EFEMERIS (Evaluation chez la femme enceinte des médicaments et de leurs risques): on continue!” BIP31 2008; 15 (4): 25-34. www.bip3l.fr Consultado el 15 de enero de 2009, 10 págs.

modificado el 28 de noviembre de 2013