Puntos clave del artículo de Chung-Wei C y Langford A [1]
Reducción de la prescripción de opioides en el dolor no oncológico
- Los opioides se utilizan habitualmente para tratar el dolor no oncológico, pero su eficacia es limitada en comparación con el placebo o los analgésicos no opioides, y se asocian a un mayor riesgo de efectos adversos.
- Se recomienda reducir la prescripción de opioides cuando los posibles riesgos de la terapia con opioides superan los posibles beneficios, e idealmente, se debe involucrar al paciente en la toma compartida de decisiones para adaptar el plan a sus circunstancias, objetivos y preferencias.
- La aplicación inflexible de la reducción de la prescripción de opioides sin considerar al paciente individual puede empeorar los resultados y causar daños graves.
- Las estrategias clave para la reducción de la prescripción de opioides incluyen la elaboración de un plan de reducción individualizado y consensuado con el paciente, que contemple una reducción gradual y adaptada de la dosis, con pausas si es necesario, un seguimiento frecuente para evaluar la respuesta y el progreso del paciente, y la oferta de tratamientos para minimizar los síntomas de abstinencia y otros efectos negativos (por ejemplo, la administración de naloxona para mitigar el riesgo de sobredosis).
- También se recomienda maximizar el uso de estrategias no farmacológicas y no intervencionistas para el manejo del dolor y proporcionar apoyo psicosocial y atención multidisciplinaria, aunque la evidencia sobre su eficacia procedente de ensayos clínicos suele ser limitada.
Chung-Wei et al analizaron el caso de una mujer de 62 años con dolor lumbar crónico que recibe oxicodona desde hace más de tres años, sin mejoría clínica relevante y con efectos adversos como estreñimiento, fatiga y bajo estado de ánimo. Se plantea la necesidad de reevaluar el tratamiento ante la persistencia del dolor y las dudas de la paciente sobre la posibilidad de aumentar la dosis de opioides o explorar alternativas terapéuticas.
La evidencia muestra que los opioides producen reducciones pequeñas del dolor, no mejoran de forma consistente la función física ni la calidad de vida, y no hay datos sólidos sobre las consecuencias de su uso más allá de seis meses de tratamiento [1].
En comparación con algunos analgésicos no opioides, en particular los antiinflamatorios no esteroideos, los opioides no han demostrado aportar un beneficio terapéutico claro en el tratamiento del dolor crónico o de ciertas afecciones de dolor agudo.
Adicionalmente, los opioides incrementan el riesgo de eventos adversos frecuentes y/o graves como el estreñimiento, la somnolencia, la hiperalgesia, la sobredosis y el trastorno por uso de opioides. Las dosis altas y la prescripción simultánea de benzodiacepinas o gabapentinoides aumentan aún más estos riesgos [1].
Los investigadores definen la deprescripción como el retiro supervisado de medicamentos inapropiados con el objetivo de mejorar los resultados en salud; y enfatizan que la deprescripción de opioides debe involucrar activamente al paciente, basarse en la toma conjunta de decisiones, y se debe adaptar a los objetivos, valores y contexto clínico, porque la aplicación rígida o no individualizada de la deprescripción puede empeorar los resultados y causar daño.
La suspensión o reducción de los opioides disminuye el riesgo de sobredosis a largo plazo, pero también se asocia, especialmente al inicio, con mayor riesgo de suicidio, crisis de salud mental y abandono del cuidado médico. Estos riesgos aumentan cuando las dosis se reducen de forma rápida, la dosis basal es alta o la duración del tratamiento ha sido prolongada, lo que justifica estrategias planificadas y estrechamente monitorizadas [1].
Se recomienda que los clínicos elaboren junto con el paciente un plan individualizado de deprescripción que incluya una explicación detallada de la reducción gradual de dosis, un seguimiento frecuente, el manejo oportuno de los síntomas de abstinencia y la provisión de apoyos no farmacológicos (ver Cuadro 1). Las guías suelen sugerir reducciones del 5–10 % de la dosis equivalente de morfina cada 2 a 4 semanas, con pausas o ajustes según la tolerancia del paciente [1].
Los programas multimodales, el apoyo psicosocial y la atención interdisciplinaria facilitan la reducción de la dosis de opioides, aunque la evidencia sobre su suspensión completa sigue siendo limitada. Los autores señalan que la efectividad de muchas intervenciones es incierta y que ningún enfoque único resulta adecuado para todos los pacientes.
La tolerancia a los opioides disminuye durante la deprescripción y el reinicio de dosis previas aumenta el riesgo de sobredosis, por lo que los clínicos deben ofrecer educación clara sobre los riesgos y síntomas de la sobredosis de opioides y sobre el uso de naloxona. El texto también reconoce que algunos pacientes pueden requerir evaluación por posible trastorno por uso de opioides.
Cuadro 1. Resumen de las recomendaciones clave de las guías y los puntos prácticos sobre el momento de la desprescripción de opioides
| País |
Recomendaciones y puntos prácticos |
| Australia |
Desarrolle e implemente un plan de deprescripción al inicio de la terapia con opioides (consenso).
Suspender la prescripción cuando haya una falta de mejoría o avance hacia los objetivos terapéuticos acordados (débil o condicional).
Considere la posibilidad de suspender la prescripción en presencia de afecciones médicas coexistentes que puedan aumentar el riesgo de daños relacionados con los opioides, si se están usando concomitante medicamentos o sustancias con efectos sedantes, o cuando la dosis recetada de un opioide es alta (consenso).
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| Canadá |
Suspender la prescripción si el paciente está recibiendo una dosis de opioide de ≥90 miligramos equivalentes de morfina por día (débil o condicional).
Considere la posibilidad de suspender la prescripción si no hay mejoría en el dolor o la función, si un paciente no se adhiere al plan de tratamiento, si hay signos de uso indebido, si hay eventos adversos graves relacionados con los opioides o a petición del paciente (débil o condicional).
Evaluar regularmente a todos los pacientes que reciben terapia con opioides a largo plazo en cualquier dosis y asesorarlos sobre los beneficios y daños de la terapia en curso y los posibles beneficios de la reducción gradual (débil o condicional).
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| Alemania |
Suspender la prescripción si la eficacia del opioide no mejora, si el paciente no está logrando los objetivos funcionales o si surgen eventos adversos dentro de las primeras 12 semanas después del inicio de la terapia (fuerte).
Suspender la prescripción si se puede obtener el mismo efecto con otros tratamientos (fuerte).
Suspender la prescripción si un paciente abusa o hace mal uso de los medicamentos opioides (fuerte).
Suspender la prescripción después de seis meses de terapia continua con opioides (fuerte).
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| Reino Unido |
Suspender la prescripción si un opioide ya no es beneficioso, si hay problemas de dependencia, si la afección se ha resuelto, si los daños superan los beneficios o a petición del paciente
Si no se puede llegar a una decisión compartida con respecto al uso de opioides, no los recete si cree que no es lo mejor para el paciente, explique las razones de la decisión al paciente, documente todas las conversaciones y entréguele una copia, y ofrezca la oportunidad de obtener una segunda opinión de otro médico. Tenga en cuenta que, en la mayoría de los casos, los opioides no se deben suspender abruptamente.
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| Estados Unidos |
Evalúe cuidadosamente los beneficios y los riesgos de continuar y reducir gradualmente la terapia con opioides (débil o condicional).
Si los beneficios de la terapia continua con opioides superan los riesgos, maximice el uso de terapias no opioides mientras continúa la terapia con opioides (débil o condicional).
Si los beneficios de la terapia continua con opioides no superan los riesgos, maximice el uso de otras terapias y reduzca gradualmente la dosis o interrupa el tratamiento (débil o condicional).
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Fuente: Traducido por el equipo editorial de salud y fármacos a partir de la tabla 1 original deChung-Wei C; Langford A. Opioid Deprescribing in Patients with Noncancer Pain.
N Engl J Med 2025;393:1833-1842
- Se incluyeron en el resumen las directrices de países seleccionados con alto consumo de opioides. La fuerza o categoría de las recomendaciones (entre paréntesis) se obtuvo de la guía citada. La guía del Reino Unido no informa sobre la fuerza de las recomendaciones. Una recomendación fuerte indica que la mayoría o todas las personas deberían beneficiarse; una recomendación débil o condicional indica que no todas las personas se beneficiarán de la recomendación y que las opciones pueden variar según los valores, preferencias y situaciones clínicas individuales; y una recomendación de consenso indica que la evidencia es insuficiente y que la recomendación se formuló por consenso de expertos.
Para responder al caso clínico, los autores recomiendan discutir una prueba de deprescripción de opioides mediante la toma de decisiones compartida, con énfasis en una reducción gradual, un plan personalizado y un seguimiento continuo. Los autores proponen priorizar el mantenimiento de la función y la calidad de vida, ajustar el ritmo de reducción de dosis según la respuesta clínica y sostener este proceso con el apoyo clínico a largo plazo.
Nota de Salud y Fármacos. El artículo que hemos resumido es de libre acceso en inglés, y aporta mucha información útil para los prescriptores interesados en estos temas.
