Durante el tercer trimestre de 2025, la Casa Blanca estuvo alardeando de los acuerdos de precios alcanzados con dos fabricantes de medicamentos —Pfizer y AstraZeneca— que, según afirma, generarán importantes ahorros en los costos de los medicamentos recetados para los programas estatales de Medicaid. Según la Casa Blanca, en virtud de estos acuerdos, los fabricantes proporcionarán precios de “Nación Más Favorecida” (NMF), basados en los precios internacionales más bajos que pagan otros países, a todos los programas estatales de Medicaid. Esto se deriva de una orden ejecutiva de mayo de 2025 que promueve los precios NMF.

Sin embargo, más allá de las dos breves hojas informativas que hasta el momento ha publicado la Casa Blanca, ni la Administración Trump ni los fabricantes han divulgado detalles sobre los acuerdos. Esto deja muchas preguntas sin respuesta, lo que impide evaluar si es probable que estos acuerdos generen ahorros para los programas estatales de Medicaid, dado que estos programas ya reciben importantes descuentos de los fabricantes de medicamentos, por lo que los precios netos son muy bajos. Además, dependiendo de cómo se estructuren estos acuerdos de precios, podrían incluso aumentar los costos de los medicamentos recetados para el programa Medicaid o reducir el acceso a los medicamentos para las personas y familias cubiertas por Medicaid.

Las principales incógnitas giran en torno a cómo interactuarán estos precios NMF con el Programa de Descuentos de Medicamentos de Medicaid (Medicaid Drug Rebate Program o MDRP) existente. Bajo el eficaz MDRP, para que los medicamentos estén cubiertos por Medicaid sus fabricantes deben pagar descuentos al gobierno federal y a los estados. Para los medicamentos de marca, los descuentos se aplican tanto a los servicios depago por servicio (es decir pago por cada servicio cubierto) como a la atención administrada de Medicaid (cuando el pago per cápita a la aseguradora es un monto fijo anual per cápita) y constan de dos componentes obligatorios.

En primer lugar, en virtud de un descuento básico, los fabricantes deben pagar una cantidad equivalente al mayor de dos valores: un descuento mínimo del 23,1% del precio promedio que pagan los mayoristas por los medicamentos o por las farmacias minoristas que compran directamente a los fabricantes (conocido como Precio Promedio del Fabricante o AMP) o el mayor descuento de “mejor precio” otorgado a la mayoría de los demás compradores privados. En segundo lugar, los fabricantes también deben pagar un descuento adicional si sus precios aumentan más rápido que la inflación general. Además de los descuentos exigidos por la ley federal, los estados pueden negociar descuentos complementarios voluntarios con los fabricantes.

Un estudio innovador de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) de 2021 reveló que, gracias al éxito del MDRP, en 2017, en comparación con otros programas y agencias federales, incluyendo el Departamento de Asuntos de Veteranos, Medicaid obtuvo los precios más bajos para los medicamentos recetados, netos de reembolsos y descuentos.

Por ejemplo, en promedio, Medicaid obtuvo reembolsos equivalentes al 77% del precio minorista promedio de Medicaid para los medicamentos de marca en general, reembolsos equivalentes al 60% del precio minorista promedio de Medicaid para los medicamentos especializados y al 63% del precio minorista promedio para los medicamentos de alto precio. Para los medicamentos no especializados, los reembolsos equivalieron al 86% del precio minorista promedio.

Los datos de la Comisión de Pago y Acceso de Medicaid y CHIP (Medicaid and CHIP Payment and Access Commission o MACPAC) también muestran que los reembolsos de Medicaid que pagaron los fabricantes en virtud del MDRP redujeron el gasto bruto total, federal y estatal, en medicamentos recetados a beneficiarios Medicaid en un 51,2%, o US$53.700 millones, en el año fiscal 2023. (Según los datos de gastos administrativos federales de Medicaid, los reembolsos exigidos por el MDRP representaron casi la totalidad de los reembolsos pagados por los fabricantes, y los reembolsos complementarios representaron solo alrededor del 10% del total de reembolsos en 2023).

Estas son algunas de las preguntas clave relacionadas con los acuerdos de precios de la cláusula de nación más favorecida (MFN) con Pfizer y AstraZeneca que no tienen respuesta:

¿Sustituirán los precios NMF a los reembolsos —el reembolso básico y el reembolso relacionado con la inflación— que de otro modo se exigiría pagar en virtud del MDRP?
Esto plantearía serias preocupaciones. En primer lugar, es posible que los acuerdos no resulten en precios netos inferiores a los precios, netos de reembolsos, actualmente disponibles en virtud del MDRP, debido a que los reembolsos del MDRP son muy sustanciales. En segundo lugar, podrían dar lugar a precios netos que superen los precios netos actuales.

Por ejemplo, según el estudio de la CBO de 2021, los reembolsos relacionados con la inflación representaron aproximadamente la mitad del total de reembolsos promedio (y el 31% del precio minorista para los medicamentos especializados, el 24% para los medicamentos de alto precio y el 43% para los medicamentos no especializados). Sin embargo, los descuentos basados en los precios NMF no incorporarían por sí solos dichos reembolsos relacionados con la inflación. Cabe destacar que los comunicados de prensa no mencionan si los fabricantes ofrecerían alguna garantía de que los programas estatales de Medicaid obtendrían precios netos más bajos en virtud de estos acuerdos, ni cómo lo harían.

Además, en el marco del MDRP, los estados tienen que proteger el formulario abierto, según la cual casi todos los medicamentos aprobados por la FDA deben estar cubiertos, con la excepción de un número muy limitado de clases de medicamentos. Si los acuerdos de precios de la cláusula de nación más favorecida (NMF) reemplazaran por completo los descuentos del MDRP, ¿dejarían los estados de estar sujetos a esta importante protección de formulario abierto? (La primera administración Trump alentó a los estados a solicitar exenciones que eliminaran el formulario abierto, que se analizan en estas referencias [1,2]. Esto aumentaría el riesgo de que los estados pudieran tener autoridad para eliminar la cobertura de ciertos medicamentos necesarios basándose únicamente en el costo. El programa Medicaid de Puerto Rico no participó en el MDRP hasta 2023 (ya que no es obligatorio para los territorios); no cubrió ninguna terapia curativa para la Hepatitis C hasta 2020, a pesar de que esos medicamentos se comercializaron en 2014.

¿Se incorporará el precio de la nación más favorecida (NMF) a las fórmulas para calcular los reembolsos que se deben pagar en virtud del MDRP?
Esto también plantea serias preocupaciones y podría resultar en precios netos que o bien no sean inferiores a los precios actuales, después de los reembolsos, o que incluso superen los precios netos actuales. Por ejemplo, según la CBO, el mejor precio es un factor importante que explica por qué los reembolsos básicos representaron aproximadamente la mitad del tamaño de los reembolsos pagados por los fabricantes. Si el precio de la NMF sustituye de alguna manera al mejor precio, las hojas informativas sobre los acuerdos no mencionan que los estados seguirían recibiendo reembolsos básicos basados en el mejor precio (tal como se calcula actualmente) si los reembolsos básicos resultantes fueran superiores a cualquier reembolso o descuento basado en el precio de la NMF.

Del mismo modo, dado que ambos elementos de los reembolsos requeridos por el MDRP se basan en el precio promedio al por mayor (AMP), si el AMP se determina nuevamente en función de un precio de NMF más bajo, esto podría reducir o eliminar considerablemente los reembolsos relacionados con la inflación que los fabricantes deben pagar actualmente (ya que el AMP forma parte del cálculo para determinar si los aumentos anuales de precios superan la inflación general).

¿Se utilizará el precio de la NMF para determinar los reembolsos suplementarios que los fabricantes acordarán pagar a los programas Medicaid estatales? Como se mencionó, los estados pueden negociar reembolsos adicionales con los fabricantes de medicamentos, además de los reembolsos que los fabricantes están obligados a pagar en virtud del MDRP. A cambio de dichos reembolsos, los estados suelen incluir los medicamentos de los fabricantes en sus listas de medicamentos preferidos (que a menudo no imponen requisitos de autorización previa, como ocurre con los medicamentos no preferidos).

La mayoría de los estados también participan en consorcios de compra multiestatales que negocian en su nombre. Esta estrategia de reembolso suplementario sería más beneficiosa y probablemente resultaría en ahorros en medicamentos recetados para los programas Medicaid estatales. En este caso, los acuerdos podrían resultar en que los fabricantes acuerden pagar montos de reembolso suplementarios iguales a la diferencia entre los reembolsos totales requeridos en virtud del MDRP y el precio de la NMF (si el precio de la NMF es inferior al precio neto, después de los reembolsos del MDRP).

En otras palabras, si el precio de la nación más favorecida (NMF) es menor, los estados recibirían reembolsos adicionales. Esto tendría la ventaja de no afectar la estructura subyacente del Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid (MDRP), las fórmulas utilizadas para determinar los montos de los reembolsos bajo el MDRP, ni la protección del formulario abierto.

Sin embargo, incluso si esta es la estrategia adoptada por los acuerdos, dichos acuerdos solo generarían ahorros para los medicamentos recetados a beneficiarios de Medicaid si el precio NMF resulta ser inferior al precio neto actual, después de tener en cuenta tanto los reembolsos exigidos por el MDRP como los reembolsos suplementarios existentes que negocian los estados. No hay garantía para los estados de que los reembolsos suplementarios que utilicen precios NMF sean superiores o al menos iguales a los disponibles actualmente.

Existen muchas otras preguntas. Por ejemplo:

¿Cómo se determinaría el precio NMF?

¿Tiene la Administración Trump la intención de implementar la fijación de precios NMF en Medicaid mediante cambios legislativos, exenciones o proyectos piloto del Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI)?

¿Sería la fijación de precios NMF obligatoria u opcional para los programas estatales de Medicaid? ¿Durante cuánto tiempo estaría disponible la fijación de precios NMF para los programas estatales de Medicaid en virtud de estos acuerdos?

¿Se exigiría a los programas estatales de Medicaid que otorgaran estatus de “preferencia” a los medicamentos de estos fabricantes a cambio de la fijación de precios basada en el NMF?

¿Se aplica la fijación de precios NMF a todos los medicamentos producidos por el fabricante?

¿Proporcionarían los fabricantes datos de precios a los programas estatales de Medicaid que les permitan confirmar que cualquier fijación de precios basada en el NMF, incluida una garantía de ahorro, resultaría en menores costos netos?

Ninguna de estas preguntas se aborda en las dos hojas informativas y ni la Casa Blanca ni los dos fabricantes han proporcionado información adicional hasta la fecha.

Finalmente, siempre existe la posibilidad de que estos acuerdos nunca se conviertan en planes y programas detallados que se implementen realmente en Medicaid. Es posible, por supuesto, que los acuerdos no se concreten. Este escenario sería similar a la forma en que la Administración Trump promocionó una propuesta para proporcionar tarjetas de descuento de medicamentos de US$200 a los beneficiarios de Medicare en el otoño de 2020. Sin embargo, hubo poco progreso en su desarrollo antes del final del primer mandato de la Administración Trump y nunca se implementó.