Pacho Castilla entrevista al Doctor Leocadio Rodríguez Mañas, jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Universitario de Getafe y referente internacional en envejecimiento saludable, fragilidad y prevención de la dependencia, y escribe un articulo resaltando lo más importante para entender y abordar el impacto de la polifarmacia en los adultos mayores [1]. Con la intención de ampliar la difusión de información que fortalezca las estrategias de uso racional de los medicamentos en esta población, Salud y Fármacos resume a continuación la entrevista que Castilla le hizo al Dr. Leocadio Rodríguez Mañas.

Según datos del informe del Ministerio de Sanidad sobre la “Utilización de fármacos crónicos en personas polimedicadas de 65 y más años”, la polimedicación crónica afecta a casi la mitad de la población española entre 85 y 94 años; en España, tres de cada diez adultos mayores de 65 años consumen cinco o más medicamentos de uno crónico. Además del sobretratamiento, Rodríguez-Mañas manifiesta su preocupación por el infratratamiento y los tratamientos inadecuados en los adultos mayores [1].

Rodríguez-Mañas considera que uno de los problemas es que, a veces, los medicamentos se recetan para indicaciones para las que no fueron desarrollados, o están mal prescritos, tanto en lo que respecta a la dosis como a la duración de los tratamientos.

El geriatra llama la atención sobre la importancia de manejar bien los riesgos derivados de la polifarmacia, a los que están expuestos los adultos mayores, porque el riesgo de prescribir fármacos para las diferentes comorbilidades que con frecuencia padecen las personas mayores, es mayor de lo que habitualmente se piensa.

También resalta que una de las primeras preguntas que hace a sus pacientes es si han empezado a tomar algún tratamiento nuevo o si su médico de cabecera ha modificado recientemente las dosis de sus fármacos habituales, lo cual muchas veces explica el motivo por el que acuden a su consulta.

Se documentan problemas asociados al uso de algún medicamento en hasta la mitad de los ingresos hospitalarios de las personas mayores. Al respecto Rodríguez-Mañas agrega que es una cifra muy alta, pero que además varios de los problemas de salud de las personas mayores se deben al uso inadecuado, a dosis incorrectas o a la interacción entre los fármacos que toman.

El Dr. Rodríguez-Mañas considera que en algunos casos se está medicalizando, además del envejecimiento otras situaciones cotidianas como el duelo, cuando la tristeza frente a la muerte de alguien cercano es algo normal. ¨En las personas mayores, concurren los tres conceptos que la Escuela Americana de Medicina identifica como mala medicina: infratratamiento, sobretratamiento y mal tratamiento. Muchos adultos mayores toman más medicamentos de los que deberían. El uso de fármacos en personas mayores puede generar tanto daño como beneficio… es una cuestión que habitualmente no se considera lo suficiente¨ comentó al diario La vanguardia.

En relación a la prescripción adecuada en personas mayores,Rodríguez-Mañas dice que los ancianos están muy infrarepresentados en los ensayos clínicos (a partir de los cuales se desarrollan y aprueban los medicamentos), y lo ejemplifica con el grupo de fármacos desarrollados para tratar la insuficiencia cardíaca, donde la media de edad de los pacientes con esta afección es superior a los 80 años, pero, los ensayos clínicos incluyen predominantemente personas de 70 años. Consecuentemente, cuando los consumen personas de 80 años pueden aparecer efectos secundarios que no se detectaron en los ensayos.

Rodríguez-Mañas considera que la automedicación en las personas mayores no es tan grave, pero tampoco irrelevante. Muchas personas consumen medicamentos que no necesitan prescripción médica, que son de fácil acceso (antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, vitamina C) y que, si se eliminan rápidamente del organismo no generan muchos problemas, los que se acumulan sí (vitamina D).

Adicionalmente, el geriatra considera que es frecuente que exista ¨un cierto enganche psicológico… si uno no está tomando nada, es como si no estuviera haciendo nada¨ por lo que hace énfasis en la importancia que tiene el modo de actuar e interactuar con el paciente en la consulta de geriatría, que debe estar basada en la negociación y el consenso, para lo cual es indispensable contar con el tiempo suficiente para hablar con el paciente y explicarle por qué no debe seguir tomando ciertos fármacos y cómo la relación riesgo-beneficio debe establecerse cuidadosamente en cualquier tratamiento [1].

El experto llama polimedicado al paciente que toma cinco o más fármacos, dice que ese es el umbral a partir del cual ¨se incrementa exponencialmente la probabilidad de que a uno le pasen cosas¨ y, destaca que el término polifarmacia se define por el número de fármacos que consume una persona, no por el tipo de fármaco que toma y que, aunque el hecho de tomar muchos fármacos favorece el riesgo de que aparezcan problemas asociados a su consumo, si además son fármacos ‘peligrosos’ (como los medicamentos prescritos para problemas del sistema nervioso), el riesgo aumenta mucho más porque el umbral en los adultos mayores es menor y la ventana entre lo terapéutico y lo tóxico muchas veces es más estrecha. Por este motivo, el Dr. Rodríguez-Mañas revisa la medicación que toma el paciente en cada visita médica, de manera sistemática.

En su concepto, las interacciones farmacológicas más problemáticas se producen con los grupos de medicamentos involucrados con el sistema nervioso:

• neurolépticos
• benzodiazepinas
• antiparkinsonianos

Otros grupos de fármacos problemáticos en esta población son losdiuréticos, los inhibidores de la bomba de protones, los hipotensores, los antidiabéticos orales o las insulinas – por su marcado riesgo de hipoglucemia (que aumenta más cuando se toman varios fármacos que interactúan entre ellos) y los fármacos que se unen a proteínas, pues al competir entre sí y desplazarse mutuamente hacen que aumente la cantidad de fármaco libre (la parte activa), con lo cual aumenta el riesgo de desarrollar efectos secundarios (por ejemplo el anticoagulante Sintrom –acenocumarol-).

Por otra parte, un tercio de los pacientes no perciben a algunos fármacos como tales, y al respecto Rodríguez-Mañas explicó que entre un 30% y un 35% de los antiinflamatorios se utilizan de manera inadecuada en las personas mayores (¡uno de cada tres!).

En cuanto a la desprescripción en los adultos mayores, afirma que explicar detalladamente el porqué, los beneficios y daños requiere tiempo y un poco de pedagogía, porque, a su juicio, que el paciente esté comprometido con su propio tratamiento es la manera más eficaz de asegurar la adherencia.

Es un desacierto que los médicos traten a los pacientes mayores desde una supuesta autoridad médica. ¨Uno no puede llegar y decir simplemente: ‘Deje de tomar esto’ dice Rodríguez-Mañas. Hay que explicar por qué una medicina que en su momento pudo ser útil ahora no solo puede haber dejado de serlo, sino que incluso puede ser peligrosa¨ [1].

Rodríguez-Mañas no duda que hace falta más formación para abordar las necesidades de las personas mayores en los servicios de atención primaria, porque en muchas facultades de Medicina de España ni siquiera existe la geriatría como asignatura, y con mucha frecuencia los médicos tampoco encuentran un servicio de geriatría en su hospital de referencia.

Para Rodríguez-Mañas la deficiencia en la formación es un problema muy grave del sistema de salud, que además afecta a enfermeras, psicólogos o terapeutas [1].

Por último, Rodríguez-Mañas establece el orden de prioridades en los problemas de prescripción a personas mayores: primero el sobretratamiento, después el mal tratamiento y en tercer lugar el infratratamiento.