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El enfoque binario de todo o nada de los CDC para la vacunación contra el COVID-19 en adolescentes es incorrecto: debería revisar su última guía para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos

(CDC’s all-or-nothing approach to teen covid vaccination is all wrong — The agency should revisit its latest guidance to maximize benefits and minimize risks)
Prasad V, Farzaneh-Far R, et al
Medpage Today, 29 de junio de 2021
https://www.medpagetoday.com/opinion/second-opinions/93340
Traducido por Salud y Fármacos

Tags: vacuna, vacunas en pediatría, medicina basada en la evidencia, Israel, ACIP, guías clínicas

La semana pasada, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se reunió para discutir la señal de seguridad sobre la aparición de miocarditis entre los jóvenes que reciben las vacunas de ARNm contra COVID-19. Este diálogo se ha estado gestando durante meses. Finalmente, el panel continuó respaldando la estrategia de dos dosis de vacunas de ARNm para todas las edades. Nos preocupa esta recomendación y ofrecemos cinco consideraciones alternativas. Pero primero, analicemos cómo llegamos a esto, para poder entender la miocarditis inducida por vacunas.

Una historia reciente de la miocarditis inducida por las vacunas
El riesgo potencial de miocarditis inducida por vacunas se planteó por primera vez el 1 de febrero en el Jerusalem Post [1], que informó la hospitalización y el ingreso a una unidad de cuidados intensivos de un hombre sano de 19 años, cinco días después de recibir su segunda dosis de la vacuna de Pfizer. Luego el Times of Israel [2] publicó el 23 de abril un informe nacional, que el 25 de abril recogió Reuters [3]. Estas noticias sugirieron que en Israel se habían elevado las tasas de este evento después de que los hombres jóvenes recibieran la vacuna de Pfizer, casi siempre después de la segunda dosis (56 de 62 casos o 90%).

El 7 de mayo, la Agencia Europea del Medicamento anunció la apertura de una investigación [4], el mismo día en que varios de nosotros nos manifestamos en contra [5] de que la FDA emitiera una autorización para uso de emergencia (AUE) para acelerar la disponibilidad de las vacunas COVID-19 para los niños estadounidenses de entre 12 y 15 años.

La FDA, a pesar de conocer esta señal de seguridad, el 10 de mayo emitió la AUE [6] para la vacuna de ARNm de Pfizer en niños de 12 a 15 años. A pesar de que la vacuna ya se estaba utilizando ampliamente entre las personas de 16 años o más, bajo la AUE existente, las tasas estadounidenses de miocarditis entre los grupos de edad cercana (niños de 16 a 18 años) que ya habían recibido la vacuna no se pusieron a disposición del público. En otras palabras, durante el proceso de decisión no se aprovechó ningún dato sobre eventos de miocarditis en niños de edades cercanas al grupo que recibió la nueva AUE (de 12 a 15 años). Esto es lamentable, ya que estos datos habrían tenido mucha relevancia e implicaciones para ese grupo de edad.

Durante los últimos 2 meses, en EE UU se han publicado varias noticias sobre grupos de casos de miocarditis tras la administración de vacunas de ARNm, particularmente en hombres jóvenes https:/twitter.com/rfsquared/status/1402621533881831425 [7]. Estimaciones revisadas en Israel encontraron que la tasa de miocarditis está entre 1 por 3.000 y 1 por 6.000 [8] entre los hombres de 16 a 24 años. El 26 de mayo, el Times of Israel informó [9] que el Ministerio de Salud de Israel consideraría utilizar solo una dosis en los adolescentes, para equilibrar el beneficio de la protección viral y mitigar una gran parte del riesgo de miocarditis.

Israel ahora recomienda vacunar a los niños de 12 a 15 [10], pero otras naciones han sido más cautelosas. Los asesores del Reino Unido han decidido [11] no apoyar la vacunación para niños menores de 18 años. La comisión de vacunación permanente de Alemania recomendó [12] que solo los niños con afecciones preexistentes recibieran la vacuna. El asesor de salud de los Países Bajos aconsejó [13] que solo los niños con afecciones preexistentes o aquellos que viven en un hogar con un miembro de la familia que no puede ser vacunado reciban la vacuna.

El 22 de mayo, los CDC anunciaron que habían recibido informes [14] de miocarditis y solicitaron que los profesionales de la salud presentaran informes adicionales y los que todavía no se hubieran informado al Sistema de Notificación de Eventos Adversos de Vacunas (VAERS, por sus siglas en inglés).

La semana pasada, el 23 de junio, el ACIP se reunió para discutir los hallazgos. Hasta la fecha, los CDC han documentado miocarditis [15] en al menos 323 personas menores de 29 años (de los cuales el 96% fueron hospitalizados), y están revisando 148 expedientes adicionales. Los CDC reconocieron más casos en personas jóvenes que en personas mayores, más casos en hombres jóvenes que en mujeres jóvenes y una mayor incidencia después de la segunda dosis que de la primera. El riesgo absoluto de miocarditis después de la segunda dosis, basado en el número de casos confirmados por los CDC, sería de uno en 15.000 a uno en 20.000 para niños de entre 12 y 24 años. Existe un riesgo menor, pero aún excesivo entre las mujeres de hasta 24 años.

En esta reunión, el ACIP consideró cifras y datos que afirmaban haber sospesado los beneficios y los daños de una segunda dosis de las vacunas de ARNm en este grupo etario. Sin embargo, en realidad, los escenarios presentados por los CDC compararon los riesgos contra los beneficios para los jóvenes de no haber recibido ninguna vacuna contra el haber recibido ambas dosis

Los CDC no consideraron los daños frente a los beneficios de una sola dosis comparado con las dos dosis, sino solo los beneficios frente a los riesgos de la vacunación. Pero los CDCs fueron más allá, también utilizaron tasas básicas de infección antiguas, en lugar de las tasas actuales de propagación del SARS-CoV-2, que son sustancialmente más bajas. No diferenciaron entre niños sanos, que están en riesgo de eventos idiosincrásicos, como miocarditis, y niños con afecciones médicas preexistentes que los colocan en alto riesgo de sufrir un COVID-19 grave, incluyendo la necesidad de hospitalización.

Esta insistencia en un enfoque binario de todo o nada, que trata a los niños sanos que se han recuperado de una infección previa confirmada igual que a los niños sin infección previa con comorbilidades, es el corazón de la falacia que sustenta la decisión del ACIP.

Si bien reconocemos que los CDC y el ACIP tuvieron que actuar en base a estudios a corto plazo y con datos limitados, las vacunas deben usarse de forma que se maximicen los beneficios y se minimicen los riesgos.

Finalmente, las recomendaciones de los CDC salieron tan inequívocamente a favor de la vacunación que afirman lo siguiente: si un niño de 15 años se recupera de COVID-19, tiene altos niveles de anticuerpos y después recibe una dosis de vacuna de ARNm que provoca hospitalización por miocarditis, los CDC contemplarían continuar con la segunda dosis una vez que el “corazón se haya recuperado”.

Estos eventos plantean varias preocupaciones:

  1. VAERS es un sistema subóptimo. Si bien el sistema VAERS estaba bien posicionado para detectar un evento adverso raro y sin precedentes (por ejemplo, trombocitopenia y trombosis en los vasos cerebrales inducidos por la vacuna), el sistema no es óptimo para detectar los eventos que ocurren de forma natural. Los informes voluntarios requieren que un proveedor establezca una asociación entre la vacunación y el evento, y el mero hecho de que los CDC recibieran más casos después de la cobertura en el New York Times pone en evidencia que VAERS no logró captar estos eventos hasta que alguien los asoció. Esto indica que puede haber un subregistro de casos: las cifras detectadas en EE UU son probablemente inferiores a las cifras reales y no son las más altas que se pueden esperar. Las cifras de Israel, donde el seguimiento ha sido meticuloso, probablemente se acerquen más a la cifra real. Al enfrentar una discrepancia entre las tasas informadas por Israel y EE UU, no es prudente asumir simplemente que Israel está contando un número excesivo de casos de miocarditis, y no al revés.
  2. Si cambia un solo supuesto, el modelo de los CDC se tambalea. Usando el propio marco de riesgo y beneficio utilizado por los CDC, las diferencias claves hacen tambalear el cálculo. Primero, la comparación no tiene que ser entre dos dosis y ninguna. También podría considerarse una sola dosis. La segunda dosis se asocia con mayores tasas de miocarditis, y una dosis de una vacuna de ARNm aporta una fuerte protección (más del 90% para los casos graves), incluso contra variantes nuevas como la Delta [16]. Si se hace esto, el cálculo se modificaría. En segundo lugar, basándose en este modelo, si se utilizan las tasas de miocarditis documentadas en Israel, aceptando la hipótesis de que VAERS subestima el riesgo, la situación empeora aún más. Uno de nosotros (Wes Pegden, PhD) replicó el análisis de los CDC teniendo en cuenta esto, y muestra que la segunda dosis de la vacuna para edades tempranas tiene un patrón de seguridad desfavorable. Por último, el análisis de los CDC utiliza tasas antiguas de SARS-CoV-2, cuando se vacunaba a menos adultos. Las tasas podrían subir en el otoño, pero eso aún no está claro.

    Figura por el Dr. Wes Pegden
  3. Los CDC no consideraron estrategias alternativas. La decisión que enfrentan los CDC no es si la vacunación con COVID-19 en niños es en general una buena idea. Lo más inmediato es si los niños de 12 a 15 años deben continuar recibiendo la segunda dosis. En los niños es posible utilizar una variedad de estrategias de vacunación. Creer que las vacunas COVID-19 pueden ser valiosas incluso para los niños sanos es diferente a pensar que no podemos proceder con cautela. Sobre todo, no significa que los CDC deban sentir la necesidad de seguir promoviendo la segunda dosis, cuando para la población adolescente sus riesgos marginales parecen superar sus beneficios marginales. Los fabricantes también podrían reconsiderar la dosis administrada a los jóvenes menores de 25 años. Los ensayos en curso de vacunas infantiles utilizan dosis más bajas que los estudios de vacunas para adultos; quizás una dosis menor o intermedia de la vacuna podría preservar la mayor parte del beneficio evitando el riesgo de miocarditis. El CDC no exploró esta opción. Y, vale la pena notar que la optimización de la dosis es un área del desarrollo de fármacos con mucho margen para mejorar.
  4. Los CDC no tienen en cuenta los factores de riesgo de COVID-19. Las estrategias de vacunación para los jóvenes deben responder a los factores de riesgo que colocan a los niños en un riesgo elevado de enfermedad grave por COVID-19. Si bien es cierto que algunos casos pediátricos de síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C) son idiosincráticos (ocurren incluso en niños sanos), la mayor parte de las hospitalizaciones de adolescentes se dan entre personas con factores de riesgo preexistentes. Por el contrario, el riesgo de miocarditis es completamente idiosincrático y puede afectar a cualquier persona, incluyendo a los adolescentes sanos. Vacunar a las personas con alto riesgo de COVID-19, pero no a todos los jóvenes, es una estrategia que debe tenerse en cuenta, ya que los daños y los beneficios para los niños sanos son diferentes a los de los niños con factores de riesgo.
  5. Los CDC no están considerando la inmunidad natural. Es difícil creer que el balance riesgo beneficio favorece que un joven de 15 años que se ha recuperado del COVID-19 y que tiene anticuerpos detectables, reciba dos dosis de una vacuna de ARNm. Tal individuo acepta un riesgo no despreciable de miocarditis, con ventajas limitadas en términos de disminución del riesgo de infección grave. Si los CDC recomiendan la vacunación para estos niños, es imperativo que sopesen los beneficios frente a los daños en esta población, y hasta la fecha, no han divulgado esa información.

    Inmediatamente después de la reunión del ACIP, varias agencias y asociaciones profesionales publicaron una declaración conjunta [17] argumentando que el beneficio de la vacunación supera con creces el riesgo en todos los grupos etarios. Sin embargo, nuestro análisis sugiere que esta es una conclusión prematura. Se basa en modelos que utilizan tasas de riesgo de COVID-19 obsoletas; las tasas en este momento son mucho más bajas, lo que altera el cálculo del balance riesgo / beneficio. Se asume que dos dosis o ninguna son las únicas opciones. No adapta las recomendaciones por sexo, inmunidad natural o incluso comorbilidades. Reconocemos que la vacunación tiene beneficios a nivel individual y comunitario, que van más allá de la prevención de las hospitalizaciones y son una parte importante de la discusión. Pero estas omisiones del ACIP y de los CDC son problemáticas.

    Lo que está en juego en esta decisión es importante. Incluso el ACIP reconoció que hay muchas cosas que aún no sabemos sobre la miocarditis después de la vacunación. Se están adjudicando casos adicionales, incluyendo casos graves, y todavía no hay estudios de seguimiento a largo plazo para determinar, por ejemplo, si persisten los daños miocárdicos [18] que a futuro podrían incrementar el riesgo de arritmias. La discusión del ACIP y los CDC sobre la vacunación de adolescentes jóvenes, específicamente varones, omitió posiciones intermedias que son razonables.

    Los verdaderos defensores de las vacunas, como todos nosotros, entienden que lo mejor que podemos hacer por las vacunas es implementarlas de forma que maximicen el beneficio y minimicen el riesgo. Esto es fundamental para proteger la salud y también para garantizar la confianza del público en la seguridad de la vacunación. La guía actual de los CDC no sigue estos principios y debería ser revisada.

Referencias

  1. Jaffe-Hoffman M, 19-year-old hospitalized in ICU days after receiving second Pfizer vaccine. Jerusalem Post, 1 de febrero de 2021 https://www.jpost.com/health-science/19-year-old-hospitalized-with-heart-inflammation-after-pfizer-vaccination-657428
  2. Staff T. Israel said probing link between Pfizer shot and heart problem in men under 30. The Times of Israel, 23 de abril de 2021 https://www.timesofisrael.com/israel-said-probing-link-between-pfizer-shot-and-heart-problem-in-men-under-30/
  3. Reuters. Israel examining heart inflammation cases in people who received Pfizer COVID shot, 25 de abril de 2021 https://www.reuters.com/world/middle-east/israel-examining-heart-inflammation-cases-people-who-received-pfizer-covid-shot-2021-04-25/
  4. EMA. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 3-6 May 2021 https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-3-6-may-2021
  5. Baral S. Pegden W, Prasad V. COVID-19 vaccines in children. Medium, 3 de mayo de 2021 https://medium.com/@wpegden/covid-19-vaccines-in-children-6cdff15b2415
  6. Walker, M. First COVID Vax Authorized for Younger Teens. Medpage Today, 10 de mayo de 2021 https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19vaccine/92517
  7. NBC. At Least 18 Cases of Apparent Heart Problems in Young People in CT After COVID-19 Vaccine, 25 de mayo de 2021 https://www.nbcconnecticut.com/news/coronavirus/connecticut-confirms-at-least-18-cases-of-apparent-heart-problems-in-young-people-after-covid-19-vaccination/2494534/
  8. Science. Israel reports link between rate cases of heart inflammation and Covid 19 vaccination. https://www.sciencemag.org/news/2021/06/israel-reports-link-between-rare-cases-heart-inflammation-and-covid-19-vaccination
  9. Jeffay N. To beat side effects, Israel considers giving teens just 1 COVID vaccine dose. The Times of Israel, 26 de mayo de 2021 https://www.timesofisrael.com/to-beat-side-effects-israel-considers-giving-teens-just-1-covid-vaccine-dose/amp/?__twitter_impression=true
  10. Ministry of Health. Ministry of Health’s Position Regarding Vaccination of Teens. https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/en-covid19-vaccines-for-teens/
  11. Rawlinson K. Vaccine advisers not planning to back Covid jabs for children, says UK minister. The Guardian, 16 de julio de 2021 https://www.theguardian.com/society/2021/jun/16/uk-minister-vaccine-advisers-not-planning-back-covid-jabs-children
  12. Carter A. STIKO recommends COVID vaccine only for minors with health conditions. 8 de junio de 2021 I Am Expat. https://www.iamexpat.de/expat-info/german-expat-news/stiko-recommends-covid-vaccine-only-minors-health-conditions
  13. Teenagers in vulnerable health will get coronavirus vaccine, minister says Dutchnews.nl. 9 de junio de 2021 https://www.dutchnews.nl/news/2021/06/teenagers-in-vulnerable-health-will-get-coronavirus-vaccine-minister-says/
  14. The CDC is investigating heart problems in few young vaccine recepients, The New York Times, 22 de mayo de 2021 https://www.nytimes.com/2021/05/22/health/cdc-heart-teens-vaccination.html
  15. CDC. COVID-19 Vaccine safety updates Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) June 23, 2021 https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-06/03-COVID-Shimabukuro-508.pdf
  16. Public Health England. Effectiveness of COVID-19 vaccines against hospital admission with the Delta (B.1.617.2) variant 14 de junio de 2021 https://khub.net/web/phe-national/public-library/-/document_library/v2WsRK3ZlEig/view_file/479607329
  17. HHS. Statement Following CDC ACIP Meeting from Nation’s Leading Doctors, Nurses, Pharmacists and Public Health Leaders on Benefits of Vaccination, 23 de junio de 2021 https://www.hhs.gov/about/news/2021/06/23/statement-following-cdc-acip-meeting-nations-leading-doctors-nurses-public-health-leaders-benefits-vaccination.html
  18. Mansour J, Short RG, Bhalla S, Woodard PK, Verma A, Robinson X, Raptis DA. Acute myocarditis after a second dose of the mRNA COVID-19 vaccine: a report of two cases. Clin Imaging. 2021 Jun 18;78:247-249. doi: 10.1016/j.clinimag.2021.06.019. Epub ahead of print. PMID: 34166884; PMCID: PMC8216670.
creado el 6 de Septiembre de 2021