Empezar diciendo que hablar de uso racional de medicamentos es una interesante oportunidad para reflexionar sobre el sentido filosófico de la razón y la indispensable definición del tipo de racionalidad desde la que se aborde el tema. La definición de diccionario de la palabra razón establece que es el acto de discurrir el entendimiento, se refiere a razonar como el discurrir ordenando ideas en la mente para llegar a una conclusión y define entrar en razón como darse cuenta de lo que es razonable o comprender. Razonar o comprender se condensan en la palabra inteligencia que, en el diccionario, no es cosa distinta que la capacidad de entender. Así, la invitación al uso racional de medicamentos etimológicamente hace referencia al uso de la inteligencia. Invitación paradójica en un contexto repleto de irracionalidades.

Razón e inteligencia eran las principales preocupaciones filosóficas clásicas. Para Kant todo nuestro conocimiento está compuesto de elementos derivados de la intuición y de los conceptos. Si la sensibilidad se define como la capacidad que tiene nuestro espíritu de recibir las representaciones, el entendimiento no es otra cosa que la facultad que tenemos de producir nosotros mismos representaciones. Al respecto, la valiosa conclusión de Kant es que los pensamientos sin contenido, son vacíos y que las intuiciones sin conceptos, son ciegas…en sus palabras “El entendimiento no puede percibir y los sentidos no pueden pensar cosa alguna. Solamente cuando se unen, resulta el conocimiento”^3.

Así, cualquier acercamiento a la definición o caracterización del uso racional de los medicamentos depende de las perspectivas desde las que se aborde el papel de los medicamentos en la sociedad. Asunto complicado dado que el medicamento es de forma simultánea un bien de mercado (racionalidad económica) y un bien social (racionalidad sanitaria).

El medicamento como bien de mercado encuentra justificado su lugar en el sector farmacéutico. En efecto, dentro de las 500 empresas más importantes clasificadas en la revista Fortune, la mediana del porcentaje de utilidad, con respecto a los ingresos, de las industrias farmacéuticas fue, para el año 2001, de 18.5%, frente al 3,2% de todas las empresas de los demás sectores. En el mismo sentido, nueve compañías farmacéuticas estadounidenses, gastaron 45,4 mil millones de dólares en mercadeo (publicidad y administración), y 19,1 mil millones en investigación y desarrollo^4..

Otra es la mirada, si se piensa en el medicamento como bien social. El sentido del medicamento, como herramienta terapéutica, es disminuir el sufrimiento humano. Sin embargo, está aún lejos el mundo de resolver por esta vía las dolencias de mayor prevalencia, por un lado por los problemas de acceso a los medicamentos comercializados y por el otro por la inexistencia de medicamentos que resuelvan algunas enfermedades.

Paradójicamente, las tendencias de la investigación de productos obedecen más a la racionalidad económica. Así, entre 1975-1997 se presentaron en Estados Unidos 1223 patentes de medicamentos, de las cuales 379 (30,9%) eran verdaderas innovaciones, pero de ellas solo el 1% correspondía a enfermedades tropicales, la porción mas grande de innovación se concentra en problemas relacionados con los estilos de vida y la estética (calvicie, sobrepeso, disfunción eréctil), mientras enfermedades extremadamente olvidadas como la enfermedad del sueño, el mal de chagas y el paludismo, permanecen sin nuevos desarrollos terapéuticos^5.

El equilibro de dichas racionalidades sería el indicador social global del uso racional de los medicamentos. Pero, de forma más detallada, existen perspectivas de otra naturaleza que determinan la forma como se usan los medicamentos y sus efectos sociales. La industria, los prescriptores, los distribuidores y dispensadores, el estado y los usuarios cada quien racionaliza de forma diferente el uso y los efectos de los medicamentos.

En términos prácticos, cualquiera de estas perspectivas está cruzada por los condicionantes de la calidad y cantidad del consumo de medicamentos en el ámbito respectivo (sociedad, comunidad, hospital…). Dichos condicionantes se refieren a la oferta de medicamentos en el mercado, la estructura y prioridades del sistema de salud, la promoción e información sobre medicamentos, los programas de educación (de prescriptores, profesionales de la salud, dispensadores, etc.), actitudes y creencias de los usuarios y el patrón epidemiológico de la población^6.

En Colombia, se encuentran comercializados cerca de 8300 medicamentos y opera un sistema de registro sanitario con criterios de evaluación de seguridad y eficacia reconocidos. También se exige para el registro sanitario, la certificación de estándares de producción internacionales. Dependiendo como se aborde, podría decirse, en términos generales, que el mercado colombiano no presenta irracionalidades relevantes pues existen claras restricciones para la comercialización de combinaciones a dosis fijas de bajo valor intrínseco, así mismo existe una lista de indicaciones terapéuticas inaceptables y criterios estrictos de etiquetado relacionados con las precauciones en el uso de medicamentos de riesgo.⁷ Pero claro, una oferta de 8300 medicamentos puede considerarse irracional si se tiene en cuenta que menos de 500 productos, del listado básico de medicamentos, satisfacen las necesidades terapéuticas de la mayoría de la población. Estas magnitudes además, deberían compararse entre países considerando la población y el perfil epidemiológico.

El listado de Medicamentos Esenciales con cerca de 330 principios activos, conocido como listado POS, representa en Colombia el plan de beneficios en materia de medicamentos. Este listado ha impactado de manera positiva el mercado tanto institucional como privado de medicamentos. Dentro de los 200 productos más vendidos, los medicamentos esenciales pasaron, entre el 2000 y el 2001, del 36 al 44% de participación en el mercado⁸

La prescripción irracional es un problema mundial, pero la racionalidad de la misma es imposible de establecer sin un método y una norma de referencia.

Existen pocos datos agregados al respecto. Sin embargo, un acercamiento al uso de antibióticos en el mundo mediante el análisis de estudios de utilización de distinta naturaleza, permite establecer que la irracionalidad sobrepasa el 50% y se pensaría que es independiente del país o del nivel de pobreza (Tabla 1).

En Colombia, el elemento en el que menos se ha trabajado y menos información sistemática agregada existe, es sobre uso racional de medicamentos, especialmente en lo que se refiere a prescripción y uso por parte del consumidor. Los intentos comparativos, con estudios de utilización aislados, establecen que el volumen de irracionalidad es cercano al 50% para patologías como hipertensión arterial y neumonía de manejo ambulatorio e infección de vías urinarias (Tabla 2). Se debe anotar que, el promedio de medicamentos por fórmula, tanto para el sector privado como para el público oscila entre 2,1 y 3,3, que no es considerada una cifra irracional. Sin embargo, el 30% de uso de antibióticos en el ámbito ambulatorio, resulta claramente preocupante dado que el porcentaje esperado no debe sobrepasar el 15%.

Tabla 1. Uso irracional de antibióticos

H. Hogerzeil, Medicamentos y Salud (Argentina), 2003

Una herramienta considerada como elemento racionalizador de la prescripción es la apropiación de la Medicina Basada en la Evidencia. La evidencia relacionada con la información científica. En palabras de Gianni Tognoni “El punto crítico es acostumbrar e invitar al médico a expresar su incertidumbre y a documentarla… El camino no es colocar pautas y que las mismas no sean algo a lo cual uno debe obediencia, deben ser una invitación a relacionarse de una manera activa.⁹”

Por supuesto, esa evaluación implica una actitud crítica permanente frente la información científica. Fue contundente la edición de mayo de 2003 de la prestigiosa revista British Medical Journal, en la que se presentaron los estudios sobre conflicto de intereses de los investigadores, manipulación de datos y participación indebida de los patrocinadores en el diseño de los estudios y publicación de los mismos.¹⁰ La edición dio lugar a múltiples medidas, en las revistas de publicación científica establecieron normas sobre declaración de conflictos y manejo de incentivos a médicos.

Dentro de las cifras publicadas en la revista británica se resaltaba que, en EE UU se realizan cerca de 300.000 eventos anuales tipo cenas, almuerzos y “viajes científicos”. Al respecto, el decano de la Universidad de California respaldó la necesidad de redefinir relaciones, garantizar distanciamiento e independencia de los médicos y la academia, respecto a los laboratorios farmacéuticos. El famoso investigador del centro de medicina basada en la evidencia, Hexhaimer, líder de la colaboración Chocrane, estableció que incluso es necesario buscar la independencia de las asociaciones de consumidores. Otro conocido caso denunciado en 2002, fue el estudio CLASS, cuyos resultados fueron presentados parcialmente para garantizar la aprobación del producto evaluado, el caso aún continúan en debate.¹¹

Herramientas adicionales como la farmacoepidemiología y la farmacoeconomía son instrumentos cada vez más reconocidos en la promoción del uso racional de los medicamentos. En este ámbito igual papel cumple la farmacovigilancia entendida como la detección y seguimiento de los eventos adversos relacionados con los medicamentos.

Tabla 2. Algunos indicadores de uso racional en Colombia¹²

* Vinculados: población sin cubrimiento del sistema de seguridad social en salud y sin capacidad de pago.
**SMS: Salario mínimo semanal vigente. 1 dólar americano equivale a $2900 pesos.
*** R.E.: Regímenes especiales de seguridad en salud en Colombia con un amplio plan de beneficios. Por ejemplo, fuerzas armadas, educadores, entre otros.
**** S.D. S. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.
***** EPS: Empresa Promotora de Salud, entidades encargadas del aseguramiento en salud.

Adicionalmente, un problema de preocupación en el país lo constituye la entrega de medicamentos en droguerías. La evaluación realizada en Bogotá en el año 2001, arroja una cifra similar a la irracionalidad por prescripción (más del 50%)¹³ considerando el volumen de personal no capacitado al frente de las mismas. Por este riesgo, representado en la cantidad de droguerías (más de 15000 a nivel nacional) y la poca viabilidad de su profesionalización global, la población de expendedores debería considerarse como actores críticos y dinámicos que pueden cumplir un rol como promotores del uso racional de los medicamentos, si se forman para ello y si se reglamenta su actividad.

Tal vez el mayor determinante del consumo de medicamentos es la publicidad y la promoción, tal como sucede con cualquier bien de consumo. En las publicaciones científicas empiezan a presentarse estudios sobre la forma como se promocionan los medicamentos en medios masivos de comunicación.

En Canadá, por ejemplo, se evaluaron los principales periódicos en francés e inglés y se midió la mención de beneficios y riesgos, la declaración de conflicto de intereses, las contraindicaciones y alternativas farmacológicas y no farmacológicas, entre otras variables. De 356 artículos, el 32% mencionó por lo menos un riesgo, mientras que en 191 se mencionaba el beneficio 4,7 veces más que el riesgo. La proporción beneficio/riesgo fue mencionado en el 92% de los casos para el celecoxib y el 65% para la atorvastatina. Solo el 4% menciona contraindicaciones y el 16% las alternativas no farmacológicas.¹⁴

Otro estudio realizado en 26 países, que evaluó la información de la etiqueta, el registro sanitario, los catálogos de información masiva y la publicidad pudo constatar que la información sobre indicaciones, efectos adversos y precauciones y encontró sustanciales disparidades.¹⁵

Frente a este tema, la industria farmacéutica tiene una estrategia diseñada para promover la automedicación responsable, orientada a ampliar la lista de medicamentos de venta sin receta, conocidos como OTC, diseñar estrategias de publicidad que refuercen el autocuidado y el autoconsumo y generar mecanismos de autorregulación vía códigos de ética.¹⁶ En este sentido, es urgente establecer estrategias de contraste y equilibrio desde las demás perspectivas (Estado, prescriptores, consumidores).

De otro lado, auque se insiste en la diferenciación de los conceptos de automedicación y autoprescripción, aún existe confusión entre los mismos. Independientemente de ello, el principal problema a nivel latinoamericano también lo constituye la venta indiscriminada de medicamentos sin receta, cuando ésta es obligatoria. Se habla, por ejemplo de una autoprescripción del 9 % de antibióticos y del 29% de otros productos éticos.¹⁷

La OMS, en 1985 definió que se hace uso racional cuando “Los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad” pero, después del análisis presentado, es claro que la definición se queda corta.

Aún más, desde cualquiera de las perspectivas, los datos son suficientemente preocupantes. Tal vez la mejor manera de colocar a todos del mismo lado sea hablar del uso adecuado de los medicamentos y considerar que, sería reconciliador, trabajar todos por que esta herramienta terapéutica no sea desperdiciada, pervertida o manipulada.