Ensaios Clínicos e Ética

O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC, sigla em inglês para Centers for Disease Control and Prevention) concedeu US$ 1,6 milhão a pesquisadores da University of Southern Denmark para avaliar duas estratégias de vacinação neonatal contra a hepatite B na Guiné-Bissau: (1) a administração da vacina ao nascer; (2) a administração da vacina às seis semanas de vida.

Este estudo será realizado antes que o país adote de forma universal a administração da vacina ao nascer em 2027, medida respaldada pela Organização Mundial da Saúde como padrão internacional.

O caso expõe importantes tensões entre a inovação científica, as políticas públicas e os princípios éticos universais; e levanta sérios questionamentos sobre: o equilíbrio risco–benefício, a relevância social do conhecimento produzido, a validade externa e a proteção dos participantes recém-nascidos no contexto da pesquisa internacional em áreas geográficas de alta vulnerabilidade econômica e sociocultural.

Entre outras variáveis, a equipe de pesquisa estimará a mortalidade na primeira infância e medirá eventos mórbidos. O órgão financiador do estudo afirmou que a pesquisa fornecerá informações sobre a ampliação dos possíveis efeitos da vacinação para além da prevenção específica da hepatite B, enquanto especialistas em vacinação questionaram a capacidade do desenho do estudo proposto para avaliar os benefícios reais, uma vez que a prevenção das complicações crônicas da hepatite B se manifesta décadas após a infecção neonatal.

Segundo o Statnews, William Moss, acadêmico da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, destacou que um acompanhamento de cinco anos dificilmente captará os desfechos que justificam a vacinação precoce [1].

Especialistas lembraram que a infecção no primeiro ano de vida acarreta um risco próximo de 90% de cronificação, além de um risco substancial de cirrose ou carcinoma hepático na idade adulta.

O debate ocorre em paralelo a mudanças recentes na política dos Estados Unidos.

O Advisory Committee on Immunization Practices recomendou retirar a política universal da dose da vacina contra hepatite B ao nascer nos Estados Unidos, decisão que foi aceita pela direção interina do CDC. A recomendação não se baseou em novas evidências de danos ou ineficácia, apesar de a estratégia vigente ter reduzido em 99% a transmissão neonatal no país.

Stabell Benn e Aaby, que liderarão o projeto no Centro Bandim Health Project, têm promovido a hipótese de que certas vacinas geram efeitos inespecíficos sobre a saúde geral. Os líderes do projeto sugerem que a vacina contra hepatite B poderia modificar a suscetibilidade a outras infecções, com possíveis diferenças entre sexos. Por outro lado, pesquisadores independentes que revisaram análises anteriores do grupo questionaram a consistência metodológica dessas conclusões.

Bioeticistas e profissionais de saúde manifestaram preocupação com a alocação aleatória de recém-nascidos em um esquema sem a dose ao nascer, em um contexto em que a prevalência de hepatite B crônica varia entre 13% e 18% [1].

Os críticos do projeto apontaram que a pesquisa internacional deve aplicar padrões aceitáveis de proteção aos participantes e não deve transferir riscos evitáveis para populações vulneráveis. Um protocolo de pesquisa que não seria aprovado por um comitê de ética nos Estados Unidos também não deveria ser implementado em um país com menores recursos científicos, econômicos e de infraestrutura em saúde.

Vários cientistas alertaram que as grandes diferenças epidemiológicas e sociais entre a Guiné-Bissau e os Estados Unidos limitarão a aplicabilidade externa dos resultados.

O debate gerado por esse projeto ressalta a obrigação de garantir que ensaios clínicos em contextos de baixa renda e outras vulnerabilidades cumpram os mesmos padrões que regem a pesquisa em países de alta renda.

Nota de Salud y Fármacos:
A OMS fez a seguinte declaração:

A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca que a dose ao nascer da vacina contra hepatite B é uma intervenção eficaz e essencial de saúde pública, com eficácia comprovada. Ela previne doenças hepáticas potencialmente fatais ao impedir a transmissão de mãe para filho no momento do nascimento. É utilizada há mais de três décadas, com mais de 115 países incluindo-a em seus calendários nacionais. Proteger os recém-nascidos com uma dose ao nascer administrada oportunamente não só oferece benefício individual, como também é central para os esforços nacionais e globais de eliminação [2].

Em resposta a recentes questionamentos da mídia, a OMS declara o seguinte:

A OMS tem conhecimento do ensaio clínico randomizado proposto sobre a dose ao nascer da vacina contra hepatite B na Guiné-Bissau. Com base em questões levantadas em informações publicamente disponíveis e em consultas com especialistas relevantes, a OMS tem sérias preocupações quanto à justificativa científica do estudo, às salvaguardas éticas e ao seu alinhamento geral com os princípios estabelecidos para pesquisas envolvendo seres humanos [2].

Por que reter a vacina é antiético

• Benefício comprovado, dano previsível: A dose ao nascer da vacina contra hepatite B tem histórico comprovado de segurança ao longo de décadas de uso e é eficaz na prevenção de 70–95% dos casos de transmissão de mãe para filho. Um estudo que oferece essa vacina — uma intervenção comprovadamente salvadora de vidas — mas a retém de alguns participantes expõe recém-nascidos a danos graves e potencialmente irreversíveis, incluindo infecção crônica, cirrose e câncer hepático.
• Não é necessário, do ponto de vista científico, que haja um grupo sem tratamento: Ensaios com placebo ou sem tratamento só são aceitáveis quando não existe intervenção comprovada ou quando tal desenho é indispensável para responder a uma questão crítica de eficácia ou segurança. Nenhuma dessas condições parece ser atendida com base nas descrições públicas do estudo.
• Justificativa científica insuficiente: As descrições públicas indicam que o protocolo não questiona a eficácia e o impacto já estabelecidos da dose ao nascer; em vez disso, propõe desfechos hipotéticos de segurança sem evidência confiável suficiente que justifique expor participantes ao risco.
• Desenho enviesado e de baixa utilidade: Conforme descrito publicamente, o desenho simples-cego, com grupo controle sem tratamento, apresenta alto risco de viés, limitando a interpretação dos resultados e sua relevância para políticas públicas.
• Explorar a escassez não é ético: Restrições de recursos não podem ser usadas para justificar a retenção de cuidados comprovados em pesquisas com seres humanos. As obrigações éticas exigem minimizar riscos e garantir uma perspectiva de benefício para os participantes. Com base nas informações públicas, o protocolo não parece assegurar sequer um nível mínimo de redução de danos e benefício aos participantes (por exemplo, triagem de gestantes e vacinação de recém-nascidos expostos à hepatite B).

Em sua forma atual, e com base nas informações disponíveis publicamente, o ensaio é inconsistente com os princípios éticos e científicos estabelecidos.

A OMS tem conhecimento de que a Guiné-Bissau suspendeu o estudo enquanto realiza revisões técnicas adicionais. A OMS está pronta para apoiar o país na definição de seus próximos passos e na aceleração da implementação da dose ao nascer, por meio de:

• administração da dose ao nascer dentro de 24 horas (incluindo estratégias para partos domiciliares e em unidades de saúde);
• triagem pré-natal para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), encaminhamento para cuidado e profilaxia neonatal;
• cadeia de frio, logística de última milha e capacitação de parteiras/profissionais de saúde; e
• monitoramento da oportunidade e cobertura, farmacovigilância e uso de dados para melhoria contínua.

A OMS reafirma seu compromisso de trabalhar com autoridades nacionais, pesquisadores e parceiros para garantir que todos os recém-nascidos — na Guiné-Bissau e no mundo — recebam proteção oportuna e baseada em evidências contra a hepatite B, e que as pesquisas nessa área atendam aos mais altos padrões éticos e científicos.

Nota do editor
A hepatite B causa centenas de milhares de mortes globalmente a cada ano. A transmissão ao nascer é a via mais comum para infecção ao longo da vida; aproximadamente 90% dos recém-nascidos infectados durante o parto tornam-se portadores crônicos, com alto risco de cirrose e câncer hepático.

Na Guiné-Bissau, estima-se que mais de 12% dos adultos vivam com hepatite B crônica (2022), e a infecção em crianças menores de cinco anos (cerca de 2% em 2020) está muito acima da meta global (≤0,1%). A Guiné-Bissau decidiu formalmente, em 2024, incluir a dose ao nascer da vacina contra hepatite B em seu calendário nacional, com implementação prevista até 2028. Essa decisão de política pública confirma o valor da vacina e reforça o imperativo ético de não negar aos recém-nascidos proteção oportuna.