Gestão de Ensaios Clínicos, Metodologia, Custos e Conflitos de Interesse

O artigo publicado no JAMA que resumimos a seguir [1] começa afirmando que os ensaios clínicos randomizados (ECR) seguem sendo o padrão-ouro para comparar desfechos clínicos de diferentes intervenções, mas exigem uma infraestrutura cara e difícil de sustentar. As equipes precisam estruturar centros clínicos, dispor de sistemas de gestão de dados e redes de recrutamento; tudo isso demanda tempo, financiamento e pessoal especializado. Essa complexidade desacelera os processos e leva à interrupção de ensaios quando o recrutamento avança lentamente ou quando os recursos se esgotam.

Pesquisadores vinculados ao ASPIRE (Adherence to SPIRIT Recommendations) estudaram com que frequência ensaios aprovados na última década foram interrompidos ou não tiveram seus resultados divulgados. O grupo identificou 347 ensaios revisados por uma seleção de Comitês de Ética em Pesquisa localizados no Reino Unido, Suíça, Alemanha e Canadá.

Os pesquisadores encontraram que, de um total de 347 ECR identificados, um terço foi interrompido, principalmente por problemas de recrutamento (45%) ou por dificuldades organizacionais (12%). Mais da metade dos ECR era patrocinada pela indústria, e a chance de interrupção por recrutamento lento foi aproximadamente 70% menor nos ECR patrocinados pela indústria do que naqueles com outros tipos de patrocínio (OR 0,32 [IC 95%, 0,15–0,71]).

No total, 84,7% dos ECR foram registrados prospectivamente, e 79,5% tiveram seus resultados disponibilizados ao público, em geral como manuscrito revisado por pares (71,8%).

Os autores reconhecem, porém, como limitação do estudo, que as taxas de não registro, interrupção e não publicação de ECR variam entre países — e até entre regiões de um mesmo país —, razão pela qual defendem que os sistemas de registro dos ensaios devem melhorar os vínculos diretos entre os ECR e as publicações.

A comunidade científica precisa aumentar a eficiência sem sacrificar o rigor metodológico exigido pela pesquisa biomédica. Nesse cenário, segundo os autores, os ensaios pragmáticos oferecem uma via promissora porque integram a pesquisa ao cuidado habitual, ampliam critérios de inclusão e simplificam a coleta de dados. Esse tipo de desenho aproveita a prática clínica e maximiza a generalização dos resultados.

A pandemia acelerou a adoção de modelos pragmáticos e abriu espaço para incorporar inovações tecnológicas. Equipes de pesquisa cardiovascular demonstraram que é possível recrutar participantes e obter consentimento informado por meio de triagem automatizada de prontuários e plataformas descentralizadas, sem necessidade de deslocamentos. A inteligência artificial apoiou esses processos ao identificar o melhor perfil de participantes a recrutar, facilitar o consentimento por chatbots e automatizar a adjudicação de desfechos e o monitoramento remoto.

Além de otimizar as operações, os ensaios pragmáticos também podem usar grandes registros populacionais para apoiar recrutamento e seguimento. Essa abordagem é especialmente adequada para desenhos por “incentivo”, nos quais os pacientes são randomizados para receber um convite ou incentivo para se submeter a um tratamento, mas, no fim, podem escolher se o receberão ou não. No ensaio NordICC, os pacientes foram randomizados para receber um convite/incentivo para rastreamento com colonoscopia, mas puderam decidir se fariam o exame. Apenas os pacientes submetidos à colonoscopia assinaram consentimento por escrito e, em grande parte, os pacientes do grupo de cuidado habitual nunca foram informados de sua participação em um ensaio. Os desfechos (câncer colorretal ou óbito) foram avaliados posteriormente, vinculando-se a base do estudo aos registros nacionais de câncer e mortalidade. Na América do Norte, FDA e Health Canada vêm elaborando diretrizes para apoiar ensaios descentralizados e a integração da pesquisa à prática clínica.

Os ensaios clínicos de plataforma oferecem outra abordagem inovadora para aumentar a eficiência. Eles operam sob um protocolo-mestre que padroniza elementos-chave de desenho e implementação, permitindo estudar múltiplas intervenções de forma simultânea ou sequencial (geralmente, mas não necessariamente, para a mesma doença). Alterações no protocolo-mestre são implementadas de forma centralizada e aplicadas nos centros do estudo. Ensaios de plataforma também podem incorporar elementos de desenho adaptativo, permitindo modificações (por exemplo, tamanho-alvo da amostra ou razões de randomização) em resposta aos próprios dados, aumentando a eficiência estatística.

Embora esses enfoques aumentem a eficiência, também exigem melhor planejamento desde o início. Ensaios baseados em registros dependem de acesso a dados populacionais confiáveis e de alta qualidade. Ensaios de plataforma requerem compromisso sustentado dos centros para recrutar pacientes para múltiplas intervenções e demandam capacidades organizacionais e metodológicas avançadas.