Resumen
Antecedentes y objetivo. Los antidepresivos se recomiendan para la depresión y la ansiedad de moderada a grave, pero preocupa su prescripción excesiva, su uso a largo plazo y la escasez de estrategias de desprescripción basadas en la evidencia. Nuestro objetivo fue comparar la efectividad de diferentes enfoques de desprescripción en personas con depresión o ansiedad en remisión clínica.

Métodos. Para esta revisión sistemática y metaanálisis en red, buscamos en PubMed, PsycINFO, Web of Science, CENTRAL, CINAHL y en los registros de ensayos clínicos en línea desde su inicio hasta el 6 de abril de 2025, los ensayos controlados aleatorizados que compararan la interrupción abrupta, la reducción rápida de la dosis (≤4 semanas), la reducción lenta de la dosis (>4 semanas), la reducción de la dosis (≤50% de la dosis mínima efectiva) o la continuación del tratamiento, con o sin apoyo psicológico, en adultos con trastornos depresivos o de ansiedad en remisión total o parcial que estaban recibiendo tratamiento con antidepresivos.

El criterio principal de valoración fue la tasa de recaída al final del ensayo. Para cada estudio, extrajimos datos del resumen sobre las características del estudio, la demografía de los participantes, los detalles de la intervención y las medidas de resultado. Realizamos un metaanálisis por pares de efectos aleatorios (random-effects pairwise meta-analysis) y un metaanálisis en red frecuentista de efectos aleatorios (random-effects frequentist network meta-analysis) para obtener riesgos relativos (RR) y diferencias de medias estandarizadas con intervalos de confianza del 95%.

Evaluamos el riesgo de sesgo utilizando la herramienta Cochrane Risk-of-Bias-2 y la certeza de las estimaciones combinadas utilizando la estrategia de Confianza en el Metaanálisis en Red (Confidence in Network Meta-Analysis). Personas con experiencia vivida contribuyeron a la interpretación de los resultados. El estudio se registró en Open Science Framework, https://osf.io/9bsxz/.

Resultados. De 13.011 registros, incluimos 76 ensayos con 17.379 participantes. La edad media de los participantes fue de 45,2 años (DE 15,2, RIC 34,9–55,5); 11.731 (67,5%) eran mujeres y 5.648 (32,5%) hombres; el seguimiento medio fue de 45,9 semanas (DE 29,7). Los participantes eran predominantemente blancos (media 87,9% [DE 8,1]). Sesenta (79%) de los 76 estudios investigaron la depresión y 16 (21%) la ansiedad. Los análisis separados por diagnóstico mostraron características basales o efectos del tratamiento consistentes, aunque la mayoría de las comparaciones se basaron principalmente en estudios de participantes con depresión.

Tras agrupar los datos de las diferentes afecciones, las siguientes estrategias superaron a la interrupción abrupta en la prevención de recaídas: continuación con la dosis estándar más apoyo psicológico (RR 0,40, IC del 95% 0,26-0,61; número necesario para tratar [NNT] 4,3; certeza moderada), continuación con la dosis estándar (0,51, 0,46-0,58; NNT 5,3; certeza moderada), reducción gradual de la dosis más apoyo psicológico (0,52, 0,38-0,72; NNT 5,4; certeza moderada) y continuación con dosis reducida (0,62, 0,42-0,92; NNT 6,8; certeza baja).

Estas estrategias también superaron a la reducción rápida de la dosis (estimaciones puntuales que oscilan entre 0,39 y 0,52; las tres primeras respaldadas por certeza moderada, la última por certeza baja). En comparación con la interrupción abrupta, las siguientes estrategias no tuvieron un impacto en la prevención de recaídas: reducción rápida de la dosis más apoyo psicológico (0,52, 0,27-1,01; certeza baja), interrupción abrupta más apoyo psicológico (0,73, 0,30-1,78; certeza muy baja) y reducción gradual de la dosis sola (0,81, 0,56-1,18; certeza baja).

Se observó heterogeneidad moderada (τ²=0,07), sin evidencia de inconsistencia. Los análisis de sensibilidad, de subgrupos y de resultados secundarios proporcionaron resultados consistentes. La tolerabilidad fue comparable entre las estrategias.

Interpretación. En la depresión en remisión, la reducción gradual de la dosis más apoyo psicológico es tan eficaz como la continuación del tratamiento antidepresivo para prevenir recaídas y superior a la interrupción abrupta o rápida. En la ansiedad en remisión, a pesar de que las características poblacionales y las estimaciones de efecto fueron consistentes, la evidencia limitada justifica una generalización cautelosa. Las guías clínicas deben promover la desprescripción individualizada con reducción gradual de la dosis y apoyo psicológico estructurado.

Nota de Salud y Fármacos. El BMJ publicó un comentario a este artículo [1], que incluye comentarios de psiquiatras de prestigio. A continuación, traducimos algunos de los comentarios.

Joanna Moncrieff, profesora de psiquiatría crítica y social en el University College de Londres, afirmó que el metaanálisis se realizó adecuadamente. Sin embargo, señaló que la definición que utilizaron los investigadores de reducción gradual lenta en cuatro semanas o más no fue suficiente, aunque esto podría deberse simplemente a que la investigación no estaba disponible.

“Realmente no han probado el efecto de una verdadera reducción lenta”, declaró a The BMJ. “Si alguien lleva tomando antidepresivos más de dos años, debería tomar al menos varios meses reducir gradualmente el tratamiento, y en algunos casos, mucho más tiempo”.

Moncrieff agregó que cuando el estudio mencionó la recaída, en realidad podría corresponder a síntomas de abstinencia más que a la reaparición de la enfermedad. “El hecho de que la reducción abrupta y rápida sea peor en términos de producir tasas de recaída más altas sugiere que no se está detectando una recaída, sino síntomas de abstinencia”, afirmó.

Prasad Nishtala, profesora de farmacia y epidemiología en la Universidad de Bath, comentó: “En general, los profesionales clínicos deberían evitar la reducción abrupta o rápida, algo que ya se conoce, y en su lugar emplear una reducción gradual y personalizada, apoyada por intervenciones psicológicas, junto con un seguimiento cuidadoso durante el primer año tras la interrupción de la medicación”.

Nishtala añadió que una salvedad importante fue que la mayoría de los ensayos incluidos en este estudio habían hecho un seguimiento de los pacientes durante menos de un año. “Por lo tanto, los resultados se aplican principalmente al riesgo de recaída a corto plazo, con información limitada sobre el riesgo de recaída a largo plazo más allá del primer año tras la interrupción”, afirmó.

Puntos en discusión
Ian Maidment, profesor de farmacia clínica en la Universidad de Aston, señaló varias limitaciones del estudio. Dijo: “En primer lugar, la clasificación de interrupción lenta versus rápida fue arbitraria, y en la práctica muchas personas suspenden los antidepresivos durante períodos muy prolongados. En segundo lugar, los síntomas de abstinencia se registraron de forma deficiente. En tercer lugar, las personas del estudio sufrían principalmente de depresión en lugar de ansiedad”.

“En general, este estudio confirma lo que ya es conocido. Una vez que la depresión o la ansiedad se han tratado con éxito, la mejor manera de suspender el antidepresivo es de forma muy gradual durante largos períodos de tiempo; en algunos casos, muchos meses o más. Los pacientes deben recibir apoyo durante el proceso”.

Hamish McAllister-Williams, profesor de trastornos afectivos en la Universidad de Newcastle dijo que “Es de vital importancia que los pacientes no piensen que este estudio indica que no hay ningún riesgo al suspender un antidepresivo siempre que lo hagan lentamente. Aún existe el riesgo de una recaída”.

Los expertos coinciden en una recomendación central: cualquier persona que considere reducir o suspender un antidepresivo debe consultar previamente con un profesional de la salud, evaluar las alternativas disponibles y asegurar un acompañamiento clínico adecuado durante todo el proceso.

Patricia Fernandez de Lis aportó datos sobre el consumo de antidepresivos que ayudan a entender la importancia de este estudio [2]. Según esta autora, el 30% de las personas a las que se les prescribe antidepresivos no tiene realmente depresión; el 40% los toma durante cinco años o más; y el 22% lo hace de forma indefinida. Sin embargo, este tratamiento tiene efectos adversos si se toma durante mucho tiempo, sobre todo disfunción sexual y menor capacidad de expresar sentimientos. Por eso, es importante adaptar la prescripción a cada individuo, con una retirada gradual e individualizada del tratamiento, junto con apoyo psicológico. Los investigadores estimaron que la retirada lenta más apoyo psicológico podría prevenir una recaída en cada cinco individuos.

Con frecuencia la depresión es un problema recurrente y si se interrumpe el tratamiento hasta tres de cada cuatro personas con depresión recaen en algún momento. Las guías clínicas recomiendan continuar con los antidepresivos durante cierto período después de la remisión y, luego, considerar la interrupción cuado la persona está bien. Sin embargo, en la práctica diaria, es frecuente que el tratamiento se prolongue mucho más allá de lo que sugieren las guías.

El apoyo psicológico o la psicoterapia complementaria resultó mejor para todas las diferentes estrategias farmacológicas, sin embargo, a menudo es difícil de conseguir. En España, el 30% de las personas que reconocen tener problemas de salud mental acude a la sanidad privada sin tener siquiera seguro médico. Los datos indican que cada vez más personas acuden a la inteligencia artificial para ser escuchados y resolver sus problemas psicológicos, aunque los chatbots tienen muchos riesgos: refuerzan el egocentrismo y las ideas paranoides.