Resumen
Importancia: Las cascadas de prescripción constituyen un factor poco reconocido que favorece la polifarmacia entre adultos mayores (65 años o más). Los procesos de razonamiento clínico que originan estas cascadas, así como sus consecuencias posteriore siguen estando insuficientemente caracterizados.

Objetivos: Explorar el razonamiento clínico que origina las cascadas de prescripción y evaluar sus consecuencias posteriores, como las caídas y las alteraciones de los electrolitos, mediante el análisis de la cascada ejemplar gabapentinoide (gabapentina y pregabalina) – diurético de asa.

Diseño, entorno y participantes: Este estudio de cohorte seleccionó de forma aleatoria los historiales médicos de una cohorte de veteranos estadounidenses de 66 años o más, atendidos entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de agosto de 2019, quienes potencialmente habían experimentado la cascada de prescripción gabapentinoide–diurético de asa. Los investigadores realizaron la revisión de las historias clínicas y el análisis de los datos entre el 24 de octubre de 2023 y el 22 de julio de 2025.

Exposiciones: Inicio de gabapentinoide y diurético de asa.

Principales resultados y mediciones: Se revisó la documentación clínica correspondiente a los 30 días previos y a los 60 días posteriores al inicio del diurético de asa, con el fin de analizar los procesos de toma de decisiones clínicas y los posibles desenlaces posteriores asociados a la cascada gabapentinoide–diurético de asa. Los análisis secundarios evaluaron si el diagnóstico de demencia se asociaba con las decisiones clínicas adoptadas y con los resultados en los pacientes.

Resultados: La cohorte analítica incluyó a 120 pacientes con una edad media de 73,9 años (DE 7,1); 116 eran varones (96,7%) y 106 (88,3%) recibían cinco o más medicamentos de uso crónico. Los clínicos documentaron un diagnóstico diferencial de edema en 73 pacientes (60,8%), e hicieron referencia que con mayor frecuencia a insuficiencia cardíaca congestiva (n = 47 [39,2 %]) y a estasis venoso (n = 16 [13,3 %]).

Los gabapentinoides aparecieron de forma poco frecuente en el diagnóstico diferencial (n = 4 [3,3 %]).

La mayoría de los médicos consignaron la indicación para el uso de diuréticos de asa (n = 116 [96,7 %]). Las indicaciones más comunes incluyeron edema de extremidades inferiores (n = 104 [86,7 %]), insuficiencia cardíaca congestiva (n = 16 [13,3 %]) y disnea (n = 15 [12,5 %]).

En los 60 días posteriores al inicio del diurético de asa, 28 pacientes (23,3%) presentaron un total de 37 eventos potencialmente atribuibles al inicio de dicho tratamiento. Los eventos posteriores más frecuentes fueron el deterioro de la función renal (n=9 [7,5%]), la hipotensión ortostática (n = 7 [5,8%]), las anomalías electrolíticas (n = 6 [5,0%]) y las caídas (n = 5 [4,2 %]). Seis pacientes (5,0 %) requirieron evaluación en servicios de urgencias u hospitalización por la sospecha de complicaciones posteriores.

La documentación de los diagnósticos diferenciales, las indicaciones terapéuticas, las medidas adoptadas en relación con los gabapentinoides y los eventos posteriores no mostraron diferencias relevantes entre pacientes con y sin diagnóstico de demencia.

Conclusiones y relevancia: Este estudio de cohorte reveló que, entre los veteranos de mayor edad que recibieron diuréticos de asa tras el inicio de tratamiento con gabapentinoides y que experimentaron una posible cascada de prescripción gabapentinoide– diuréticos de asa, los médicos rara vez consideraron de forma explícita los efectos adversos de los gabapentinoides al abordar el edema.

Estos hallazgos indican que los posibles daños asociados a esta cascada de prescripción, con frecuencia inadvertidos, ocurren con relativa frecuencia, lo que resalta la necesidad de identificar y abordar activamente las cascadas de prescripción en la práctica clínica.