Reacciones Adversas

En 2001, la FDA aprobó el ácido zoledrónico (Reclast y genéricos) para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Dicha enfermedad se produce cuando se pierde masa ósea y la densidad mineral de los huesos disminuye [1]. La FDA también ha aprobado el fármaco tanto para aumentar la masa ósea en hombres con osteoporosis, como para el tratamiento y la prevención de esta enfermedad inducida por el uso de glucocorticoides, y para el tratamiento de la enfermedad ósea de Paget en hombres y mujeres.

El ácido zoledrónico se administra en forma de infusión intravenosa (5 miligramos en 100 mililitros [ml] de solución) una vez al año o cada dos años, según la indicación.

El ácido zoledrónico es un bisfosfonato que se suele recomendar como tratamiento de primera línea para la osteoporosis [2]. Sin embargo, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen recomienda solo tres bisfosfonatos orales: alendronato (Binosto, Fosamax y genéricos), ibandronato (solo genéricos) y risedronato (Actonel, Atelvia y genéricos). Debido a que estos fármacos se asocian con eventos adversos graves, que se describen con más detalle a continuación, los hemos designado como de Uso Limitado y recomendamos que solo se utilicen para tratar a pacientes con alto riesgo de sufrir fracturas.

El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha estado advirtiendo sobre el ácido zoledrónico desde 2005. En 2015, lo designamos como fármaco No Usar para el tratamiento de la osteoporosis. Además de los efectos adversos asociados a los bisfosfonatos orales, el ácido zoledrónico aumenta el riesgo de sufrir daño renal [3].

En base a una revisión de nueva evidencia, ahora designamos al ácido zoledrónico como un fármaco de Uso Limitado para la osteoporosis, en mujeres posmenopáusicas que están en alto riesgo de sufrir fracturas, pero que no toleran los bifosfonatos orales.

Eficacia y seguridad del ácido zoledrónico para la osteoporosis
La FDA aprobó el ácido zoledrónico para el tratamiento de la osteoporosis, basándose en dos ensayos clínicos [4]. Ambos ensayos demostraron que, en comparación con el placebo, el ácido zoledrónico aumentaba significativamente la densidad mineral ósea y reducía significativamente la incidencia de fracturas.

El primer ensayo fue un estudio controlado con placebo, de tres años de duración, en el que participaron 7.736 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, que fueron asignadas aleatoriamente para recibir ácido zoledrónico o placebo una vez al año [5]. La incidencia de eventos adversos graves (29,2% frente a 30,1%), y la mortalidad por todas las causas (3,4% frente a 2,9%), fueron comparables entre los participantes de los grupos de ácido zoledrónico y placebo, respectivamente.

En el segundo ensayo se asignó aleatoriamente a 2.127 mujeres y hombres con osteoporosis, que habían sufrido una fractura de cadera tras un traumatismo leve, para el que recibieran ácido zoledrónico o placebo una vez al año [6]. La incidencia de eventos adversos graves (38,3% frente a 41,3%), y la mortalidad por todas las causas (9,6% frente a 13,3%), fue menor en los participantes tratados con ácido zoledrónico, que en los que recibieron placebo.

Eficacia y seguridad de los bifosfonatos orales frente a los intravenosos
Los bifosfonatos, como el ácido zoledrónico, son eficaces para prevenir fracturas —incluyendo las de cadera— en mujeres posmenopáusicas que corren un alto riesgo de sufrirlas [7, 8]. Varios estudios han encontrado que la eficacia y la seguridad de los bifosfonatos son, en general, comparables [9, 10].

Sin embargo, todos los bisfosfonatos se asocian a efectos adversos graves, como hipocalcemia (niveles bajos de calcio en sangre), enfermedad renal, dolor muscular, óseo y articular intenso, y fracturas atípicas de fémur (hueso del muslo) [11, 12]. Otro efecto adverso poco frecuente, pero grave, es la osteonecrosis (muerte del tejido óseo) de la mandíbula. En el caso de los bisfosfonatos orales, el riesgo está entre1 por 10.000 y 1 por 100.000 pacientes-año.

El ácido zoledrónico intravenoso tiene efectos adversos adicionales [13]. Entre ellos se incluyen síntomas similares a los de la gripe —que suelen aparecer durante los tres primeros días tras la infusión— como fiebre, dolor de cabeza y dolor muscular y articular [14], así como náuseas, diarrea y vómitos. El momento en que se producen los efectos adversos también difiere según se trate de bisfosfonatos orales o intravenosos [15].

En una revisión sistemática y un metaanálisis de ocho ensayos, en los que participaron un total de 1.863 personas, se comparó las inyecciones anuales de ácido zoledrónico con el alendronato oral una vez a la semana, para tratar la osteoporosis. El estudio reveló que, durante los tres primeros días tras la administración de la dosis de bisfosfonato, el alendronato se asoció en general con tasas significativamente más bajas de eventos adversos, en comparación con el ácido zoledrónico. Sin embargo, tres días después, los pacientes que recibieron alendronato presentaron una incidencia significativamente mayor de eventos adversos gastrointestinales, que los que recibieron ácido zoledrónico. Estos eventos adversos gastrointestinales pueden persistir durante todo el tratamiento.

Para las personas con osteoporosis y alto riesgo de fracturas que no toleran los bifosfonatos orales, el ácido zoledrónico puede ser una alternativa [16].

Los bifosfonatos se almacenan en los huesos durante períodos prolongados y se liberan lentamente con el paso del tiempo [17, 18]. Por este motivo, el tratamiento continuo durante más de unos pocos años no parece ofrecer beneficios adicionales y, en cambio, puede aumentar el riesgo de sufrir efectos adversos.

Por lo tanto, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen recomienda que el tratamiento con bisfosfonatos orales se limite a cinco años. Según la información para la prescripción, el tratamiento con ácido zoledrónico se debe interrumpir después de tres a cinco años, aunque se desconoce la duración óptima del tratamiento [19].

Para proporcionar más información sobre la duración del tratamiento, un estudio, realizado en 2025, investigó si las infusiones de ácido zoledrónico, administradas cada cinco o diez años, en lugar de anualmente, eran eficaces para la prevención de las fracturas vertebrales [20].

Financiado por el Consejo de Investigación en Salud de Nueva Zelanda (Health Research Council of New Zealand), el ensayo incluyó a 1.003 mujeres posmenopáusicas, de entre 50 y 60 años, que no habían sido diagnosticadas previamente con osteoporosis. Las participantes se dividieron en tres grupos: las del primer grupo recibieron ácido zoledrónico, tanto al inicio del ensayo como a los cinco años; las del segundo grupo recibieron ácido zoledrónico al inicio del ensayo y un placebo a los cinco años, y las del tercer grupo solo recibieron placebo.

El estudio reveló que el tratamiento con ácido zoledrónico solo una o dos veces en 10 años era eficaz para prevenir las fracturas vertebrales. En el estudio, el 6,3% de los participantes que recibieron dos infusiones de ácido zoledrónico, y el 6,6% de los que recibieron una sola infusión, sufrieron una fractura vertebral, en comparación con el 11,1% de los del grupo placebo.

Enfermedad renal
El ácido zoledrónico se ha asociado con deterioro de la función e insuficiencia renales que pueden necesitar hospitalización o diálisis; estos efectos adversos graves pueden ocurrir incluso después de una sola infusión [21].

Un estudio realizado en 2022, basado en la revisión de las historias clínicas electrónicas de 327 pacientes con osteoporosis de 75 años o más, que recibieron en conjunto un total de 558 infusiones, reveló que el 1,4% de estos pacientes sufrió una lesión renal aguda [22].

Las personas con un aclaramiento de creatinina inferior a 35 ml/min —un indicador de disminución de la función renal— no deben utilizar ácido zoledrónico [23]. Antes del tratamiento, se debe evaluar la función renal y el uso de otros fármacos asociados a riesgos renales, y los pacientes deben estar bien hidratados antes de recibir una infusión de ácido zoledrónico.

¿Qué hacer?
Si padece osteoporosis, háblelo con su médico. Ciertos hábitos de vida no solo ayudan a prevenir la osteoporosis, sino que también se pueden utilizar para tratarla. Entre ellos se incluyen los ejercicios de soporte de peso y mantenimiento del equilibrio, una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, un consumo moderado o nulo de alcohol y dejar de fumar.

Si se requiere tratamiento farmacológico, se recomiendan los bisfosfonatos como el alendronato, el ibandronato y el risedronato como tratamientos iniciales, pero se deben reservar para pacientes que corran gran riesgo de sufrir fracturas. Aunque el ácido zoledrónico no parece ser más beneficioso que los bisfosfonatos orales, este fármaco es una alternativa para quienes no toleran los que se administran por vía oral.