Canadá y EE UU

El presidente Donald Trump ha presumido de un ahorro de más de US$500.000 millones en medicamentos con receta durante 10 años gracias a sus políticas. Sin embargo, este ahorro es en gran medida aspiracional y no se basa en las limitadas medidas que la administración ha tomado hasta ahora.

La política del gobierno llamada nación más favorecida busca reducir los precios de los medicamentos a los niveles que se pagan en otros países. La mayor parte del ahorro, estimado en un informe del 5 de mayo del Consejo de Asesores Económicos de la Casa Blanca [1], proviene de asumir que todos los medicamentos nuevos se venderán en EE UU a precios de nación más favorecida (NMF) en el futuro, lo que supone un ahorro de 529.000 millones de dólares. Un ahorro menor, de US$64.300 millones, proviene de la aplicación de precios de NMF a Medicaid.

“La gente está ahorrando mucho dinero”, dijo Trump en un evento el 18 de mayo, donde anunció la incorporación de más medicamentos a TrumpRx [2], el sitio web de la administración que ofrece precios al contado para medicamentos recetados. “El Consejo de Asesores Económicos estima que, en los próximos 10 años, nuestras políticas de medicamentos de nación más favorecida les ahorrarán a los estadounidenses más de 500.000 millones de dólares. Y este ha sido el mayor avance en la reducción de los costos de la atención médica en la historia moderna”.

“Piensen en los 600.000 millones de dólares de ahorro para el estadounidense promedio en los próximos 10 años”, dijo el Dr. Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el 2 de junio en un evento en el que se anunciaron nuevas incorporaciones al sitio web de TrumpRx, instando al Congreso a codificar los precios de NMF [3].

“Es una cantidad enorme que devolvieron voluntariamente, en cierto modo, porque el presidente los persiguió y les dijo: ‘Tienen que solucionar este problema’”, continuó Oz, refiriéndose a las negociaciones del presidente con las compañías farmacéuticas.

No hay pruebas de que las compañías farmacéuticas hayan accedido a devolver 600.000 millones de dólares en ahorros a los estadounidenses, y mucho menos ahorros que beneficien al ciudadano promedio. Hasta el momento, la administración ha llegado a acuerdos voluntarios con 17 compañías farmacéuticas para reducir los precios de los medicamentos [4]. La Casa Blanca y las compañías han informado sobre compromisos para lanzar nuevos medicamentos a precios de NMF [5], así como para ofrecer estos precios a los estados para Medicaid. Sin embargo, no se han revelado los detalles de los acuerdos, y algunas compañías han informado que estos finalizan después de tres años [6].

“En este momento tenemos muchas más preguntas que respuestas, lo que dificulta evaluar la validez, la precisión e incluso la exactitud de esta estimación tan elevada de ahorros que figura en el informe de la Casa Blanca”, nos comentó Juliette Cubanski, vicepresidenta y directora del Programa de Políticas de Medicare de la organización de políticas de salud KFF. Añadió que resulta difícil incluso evaluar el impacto de los acuerdos voluntarios actuales ante la falta de respuestas a preguntas clave, como “cuántos de los medicamentos de estos fabricantes están sujetos a la fijación de precios de NMF”.

Al solicitar más detalles sobre las medidas adoptadas hasta el momento para lograr los ahorros mencionados en el informe, el portavoz de la Casa Blanca, Kush Desai, declaró que “el informe de investigación detalla todos los supuestos en los que se basa este análisis”. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no respondieron a nuestra solicitud de comentarios.

Los cientos de miles de millones de dólares en ahorros calculados en el informe del Consejo de Asesores Económicos (CEA, por sus siglas en inglés) no provienen de descuentos ofrecidos a las personas por TrumpRx. Como hemos reportado antes [5], los precios del sitio para medicamentos de marca negociados bajo los acuerdos voluntarios de la administración solo representan ahorros para individuos en algunas situaciones específicas, como cuando pagan medicamentos para la fertilidad o la pérdida de peso que no están cubiertos por el seguro, ya que muchas personas obtienen mejores precios al usar su seguro en lugar de pagar en efectivo [7]. El análisis del CEA solo intentó calcular los ahorros a 10 años de TrumpRx para los estadounidenses que pagan tratamientos de fertilidad, estimando estos ahorros en 4.600 millones de dólares.

TrumpRx también comenzó recientemente a dirigir a los usuarios a sitios web ya existentes para acceder a descuentos en medicamentos genéricos [8]. Pero, como reconoció el propio análisis del CEA, los genéricos ya son más baratos en Estados Unidos que en otros países de altos ingresos y no son objeto de las políticas de NMF.

En general, Estados Unidos paga más por los medicamentos de marca que otros países. Según un análisis de la organización de investigación RAND, en 2022, los precios de estos medicamentos eran más del triple en Estados Unidos que en otros países de altos ingresos, incluso después de ajustar por los descuentos [9]. Sin embargo, no está claro cómo se implementarán las políticas destinadas a igualar los precios de los medicamentos. Como ya hemos mencionado, el presidente ha proclamado repetidamente importantes victorias en materia de precios de los medicamentos, aunque estas aún no están completamente resueltas [5,10]. Su enfoque de NMF presenta importantes incertidumbres y todavía requiere acción legislativa para su plena implementación.

“No hemos visto ninguna señal por parte de la industria farmacéutica ni de otros actores clave que confirme la veracidad de esta cifra de 600.000 millones de dólares”, nos comentó Jeromie Ballreich, profesor asociado del Departamento de Política y Gestión Sanitaria de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins. Ballreich añadió que cabría esperar que las empresas revelaran a sus accionistas un impacto de esta magnitud, que representaría aproximadamente el 10% de los ingresos de las farmacéuticas estadounidenses. “Se oiría hablar de ello fuera de la Casa Blanca, porque 600.000 millones de dólares es, como diría Trump, una cifra enorme”.

Detalles faltantes en los acuerdos de Trump
Los expertos nos dijeron que es difícil evaluar los ahorros estimados de casi 600.000 millones de dólares sin más información sobre las políticas de NMF actuales o futuras del presidente.

“Este informe tiene un poco de informe y mucho de comunicado de prensa”, nos dijo Joseph Antos, investigador sénior emérito del American Enterprise Institute, de tendencia conservadora, y añadió que no es posible realizar un análisis independiente basándose en la información proporcionada.

Andrew Mulcahy, economista sénior de salud en RAND, nos dijo que, en teoría, es posible ahorrar cientos de miles de millones con una política amplia de NMF, pero afirmó que las acciones de la administración hasta el momento solo tienen “apariencias” de lograr dicha política.

“Los precios en otros países son mucho más bajos que los nuestros, y si las políticas se diseñan para utilizar esos precios, se pueden obtener ahorros de esta magnitud”, afirmó. “Dicho esto, no creo que lo que ha sucedido hasta ahora, ni los planes para el futuro, coincidan con la estimación del informe del Consejo de Asesores Económicos por diversas razones”.

Una cuestión clave es la duración de los acuerdos voluntarios que la administración ha alcanzado con las compañías farmacéuticas.

Para alcanzar ahorros de casi 600.000 millones de dólares, la “premisa fundamental” es que la fijación de precios de NMF “se implementará mediante legislación y afectará los lanzamientos de todos los nuevos productos en el futuro”, nos dijo Jens Grueger, socio de Boston Consulting Group y profesor afiliado de la Universidad de Washington, en un correo electrónico. Sin embargo, al parecer, estos acuerdos se limitan al mandato de Trump, añadió.

Documentos presentados ante la Comisión de Bolsa y Valores (SEC, por sus siglas en inglés) por algunas de las empresas indican que los acuerdos son limitados en general [11], y dos de ellas especifican que solo duran tres años [12, 13], según informó STAT [14].

“No está nada claro cómo se pueden estimar los ahorros en un período de 10 años basándose en acuerdos que, según entendemos, duran solo tres años, a menos que se asuma que el Congreso codificará los precios de NMF”, dijo Cubanski. Mientras tanto, añadió, muchos republicanos en el Congreso incluso se oponen a una legislación que permitiría que el gobierno negocie los precios de medicamentos, y mucho menos fijarlos.

Rena Conti, economista de la salud en la Escuela de Negocios Questrom de la Universidad de Boston, nos dijo que la suposición de una legislación sobre la cláusula de NMF era “hipotética en el mejor de los casos, ya que no hay ningún movimiento en el Congreso para aprobar dicha legislación”.

Una segunda pregunta es qué acordaron exactamente las empresas al comprometerse a fijar el precio de los medicamentos recién lanzados a precios de NMF. Como ya hemos mencionado, la mayor parte del ahorro estimado en el informe (529.000 millones de dólares) proviene de asumir que los nuevos medicamentos se ofrecerán ampliamente a precios de NMF durante 10 años.

Si bien Trump ha afirmado que su administración ha logrado los precios de medicamentos más bajos del mundo [5], el informe del Consejo de Asesores Económicos explica que las políticas de precios NMF de su administración exigen que las empresas ofrezcan a los pagadores estadounidenses los segundos precios más bajos entre los de un pequeño grupo de países: las naciones del G-7, además de Suiza y Dinamarca. Este enfoque utiliza precios netos ajustados según el producto interno bruto per cápita en comparación con Estados Unidos, según el informe.

El informe del CEA estimó el ahorro a 10 años derivado del lanzamiento de nuevos medicamentos a precios de NMF, comparando los precios históricos en estos países entre 2021 y 2025 e imaginando que se hubiera aplicado esta política de NMF, según explica el informe. (El análisis omitió a Dinamarca por falta de datos). Posteriormente, los economistas de la Casa Blanca extendieron su estimación a 10 años, asumiendo una tasa de crecimiento del 3%.

Al calcular los cientos de miles de millones de dólares en ahorros, el informe del CEA “básicamente afirmó que sería el segundo precio más bajo de la cesta de referencia”, dijo Ballreich, investigador de políticas farmacéuticas de Johns Hopkins. “Existen muchas dudas sobre si estas compañías farmacéuticas que se reunieron con la Casa Blanca realmente aceptaron este acuerdo”.

Algunos de los anuncios de la Casa Blanca [15] sobre estos acuerdos [16]especifican los compromisos [17] que las empresas han asumido [18] para ofrecer [19] precios de NMF en “todos los medicamentos innovadores” o “todos los nuevos”. Sin embargo, en ocasiones, los documentos presentados ante la SEC han indicado limitaciones, señalando que las empresas acordaron “fijar el precio de ciertos medicamentos futuros” a niveles iguales o inferiores a los de la NMF [20], o mencionando “ciertas excepciones” a las promesas de fijar el precio de los nuevos productos a estos niveles [13].

Tres empresas se negaron recientemente a comunicar a STAT si lanzarían tres nuevos medicamentos a precios de NMF [21].

Dudas sobre los ahorros de Medicaid
Existen preguntas similares sobre los 64.300 millones de dólares en ahorros estimados para Medicaid.

Los comunicados de prensa [22] sobre los acuerdos voluntarios [23] con las compañías farmacéuticas indican que estas ofrecerán precios [18, 19, 24, 25] de NMF a los programas estatales de Medicaid para al menos algunos medicamentos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están lanzando GENEROUS [26], una iniciativa voluntaria de Medicaid con una duración de cinco años, y se espera que las compañías que han firmado acuerdos participen durante al menos parte de este período, según un análisis de KFF del 8 de mayo [26]. Sin embargo, el análisis de KFF señala que no está claro cuántos fabricantes de medicamentos y estados participarán finalmente en GENEROUS ni durante cuánto tiempo, ni qué medicamentos se incluirán.

Los precios que los estados pagan por los medicamentos de Medicaid no se divulgan públicamente, pero generalmente ya son los más bajos de EE UU según nos han dicho los investigadores anteriormente [5], lo que dificulta evaluar si los acuerdos de NMF serán mejores que los precios actuales de Medicaid.

“Resulta muy difícil creer que las empresas estén renunciando a una parte importante de sus ingresos con estos acuerdos”, dijo Mulcahy. “Lo que parece mucho más probable es que estén buscando la manera de formalizar los descuentos que ya ofrecen a Medicaid”.

Ballreich afirmó que, en un estudio aún no publicado, él y sus colegas estimaron que los ahorros durante el primer año del programa GENEROUS serían “cercanos a un tercio” de lo que el informe del CEA proyectaba para ese período. La estimación de su grupo partía de la base de la participación total de las compañías farmacéuticas y los estados en GENEROUS, pero también intentó tener en cuenta algunos mecanismos que Medicaid ya utiliza para reducir los precios de los medicamentos.

Obstáculos para lograr ahorros de NMF
Aun suponiendo que la administración Trump implementara políticas que obligaran a todas las compañías farmacéuticas a ofrecer precios de NMF a todos los pagadores, no está claro cuánto dinero ahorraría EE UU. Las políticas de NMF podrían afectar los precios mundiales de los medicamentos de maneras que el informe no tuvo en cuenta.

Trump sugirió [5] que las empresas compensarían las pérdidas de ingresos en EE UU aumentando los precios en otros países. Sin embargo, los investigadores se mostraron escépticos ante la posibilidad de que otros países de altos ingresos aceptaran precios significativamente más elevados.

Además, Antos, del American Enterprise Institute, señaló que las políticas de NMF podrían impedir que algunos medicamentos lleguen al mercado. “No creo que tengan en cuenta los efectos de este proceso en la innovación futura”, afirmó, refiriéndose a la estimación del CEA.

Un comunicado de la Casa Blanca del 10 de junio [27], en el que se enumeraban los “logros recientes” de Trump, afirmaba que su iniciativa de NMF “pronosticaba [28] un ahorro de 500.000 millones de dólares para los estadounidenses en la próxima década, al tiempo que protegería la innovación y ampliaría el acceso” [29].

Sin embargo, Cubanski afirmó que si el informe es correcto y los precios caen alrededor de un 30%, “estaríamos viendo un golpe bastante significativo en los ingresos de las compañías farmacéuticas, y eso podría traducirse en una menor innovación, o quizás en una innovación significativamente menor”.

La estimación tampoco toma en cuenta cómo las compañías farmacéuticas y otros países podrían oponerse a estas políticas.

El informe del CEA “presupone que las empresas seguirán lanzando productos en los países de referencia y que los precios en estos países convergerán hacia los precios de EE UU”, afirmó Grueger. Sugirió que esto podría ocurrir con algunos productos “que satisfacen una necesidad médica importante y ofrecen beneficios transformadores para los pacientes”. Otros países consideran los beneficios para los pacientes en relación con los costos al determinar cuánto pagarán por los medicamentos [30].

“Sin embargo, para la mayoría de los productos esto será difícil de lograr, y las empresas podrían considerar no lanzar estos productos fuera de EE UU para proteger los precios en ese país”, dijo Grueger, citando declaraciones [31] recientes de ejecutivos farmacéuticos que sugieren tales retrasos [32]. “En consecuencia, no se podrían obtener precios más bajos en los países de referencia y los precios en EE UU no bajarían tanto como se pronosticó en el informe del CEA”.

“No solo se podría obstaculizar el acceso a nuevos medicamentos en otros países, sino que tampoco lograríamos precios más bajos aquí en EE UU”, afirmó Cubanski. Añadió que ya es habitual que los medicamentos se lancen en EE UU antes que en otros países, lo que dificulta determinar cómo establecer un precio de NMF para los nuevos fármacos.

Los investigadores también cuestionaron la capacidad de la administración para evaluar si las empresas habían cumplido sus promesas de ofrecer medicamentos a precios de NMF.

Las empresas publican precios de lista para los medicamentos, pero estos rara vez se pagan. El análisis del CEA indicó que las farmacéuticas informarán los precios netos, teniendo en cuenta diversos tipos de descuentos. Sin embargo, los expertos señalaron que no está claro cómo el gobierno evaluará estos precios de forma independiente.

Antos dijo: “Obviamente, el gobierno puede intentar obligar a las compañías farmacéuticas a que entreguen esta información, y hay algunas cláusulas sobre auditorías, pero no sé cómo se puede auditar algo cuando no se tiene una divulgación completa ni una base para determinar de manera sistemática si las cifras son correctas o no”.

Antos calificó de “revelador” que el análisis de la CEA no se base en precios netos. En cambio, el informe señala que, debido a “la naturaleza confidencial de los descuentos, no existen conjuntos de datos con información sobre precios netos”.

Mulcahy explicó que, en cambio, los datos que utilizó el CEA contienen precios brutos que una empresa de datos sanitarios obtiene mediante metodologías complejas y variables en distintos países. En general, indicó, las cifras se basan en facturas de diversas etapas del suministro de medicamentos. Afirmó que este conjunto de datos es “el mejor del que disponemos” y el que él y sus colegas de RAND han utilizado para realizar comparaciones internacionales de precios de medicamentos, pero que tiene limitaciones.

“Si puedes poner la cantidad que quieras en una factura y luego negociar algo secreto, puedes hacer que parezca que estás ahorrando muchísimo dinero”, dijo Mulcahy, expresando su preocupación de que los acuerdos de precios de NMF incentivarían aún más el secretismo en torno a los precios internacionales de los medicamentos.

“Creo que habrá maneras de ocultar descuentos y canalizar fondos de forma encubierta”, dijo Ballreich, sugiriendo diversas formas en que las farmacéuticas podrían devolver dinero a los pagadores fuera de EE UU. Por ejemplo, podrían establecer reembolsos o impuestos que no sean específicos para cada medicamento. También dijo que las farmacéuticas tendrán restricciones para revelar el precio real de sus medicamentos en otros países debido a los acuerdos de confidencialidad y las leyes vigentes en esos países.

“Si quieres hacer una afirmación sobre cómo van a cambiar los precios de lanzamiento o si una empresa quiere prometer cambiarlos (…) es fácil manipular la información”, dijo Mulcahy. “Y luego encuentras maneras creativas, al final, de compensar la situación”.

“Es como si todos ganaran excepto los consumidores”, añadió.