Europa y el Reino Unido

Las alianzas entre en NHS y la industria farmacéutica van en aumento. Dos artículos recientes, uno publicado en el Drugs and Therapeutics Bulletin [1] y otro en el British Medical Journal [2] reflexionan sobre los beneficios e inconvenientes que dichas alianzas representan para los pacientes, el sistema de salud y para la propia industria. A continuación, ofrecemos un resumen.

En el Drugs and Therapeutics Bulletin, Wilcock y Lexchin [1] critican un informe de octubre de 2024 que la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI) encargó a Carnall Farrar (CF), una consultora con sede en el Reino Unido [3].

Según el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra, para que el gobierno alcance sus objetivos, es importante que haya innovación, investigación, y colaboraciones (acuerdos de trabajo conjunto) con socios industriales y otros agentes. Los acuerdos de trabajo conjunto son aquellos en los que una o más compañías farmacéuticas, el NHS y otras entidades (por ejemplo, asociaciones de pacientes) aúnan competencias, experiencia y/o recursos para desarrollar e implementar proyectos centrados en el paciente. y para el beneficio de los pacientes.

Para la ABPI, el trabajo conjunto es más específico que el trabajo colaborativo. Las guías para establecer alianzas exitosas entre el NHS y la industria sostienen que las colaboraciones intersectoriales entre el NHS y la industria farmacéutica tienen un historial sólido y aportan un «triple beneficio»: ventajas para los pacientes, para el NHS y para la industria. Wilcock y Lexchin analizan si esta afirmación se sustenta en la información incluida en el informe de Carnall Farrar [3].

Al abordar las colaboraciones entre el NHS y la industria, Carnall Farrar hace referencia explícita a Disclosure UK, una iniciativa patrocinada por la ABPI que registra los pagos efectuados por las compañías farmacéuticas a profesionales y organizaciones de salud, y aunque afirma que todas las colaboraciones se deben comunicar de manera transparente, omite señalar las deficiencias en materia de transparencia que tiene el sistema actual.

El informe de Carnall Farrar concluye que «los organismos del NHS de atención aguda (acute trusts), que establecen colaboraciones con la industria tienen el doble de probabilidades de prescribir medicamentos clínica y económicamente eficientes, ajustándose más a las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para los pacientes elegibles, que aquellos que no tienen colaboraciones, lo que puede traducirse en mejores resultados de salud».

Sin embargo, según Wilcock y Lexchin [1] hay omisiones y análisis estadísticos que ponen en entredicho esta afirmación. El informe detalla los beneficios de las alianzas, pero no menciona si tuvieron consecuencias negativas para los pacientes o para el sistema de salud en general; por ejemplo, si se generaron conflictos de intereses o si se informó a los pacientes sobre la existencia de dicha colaboración.

El informe no ha sido revisado por pares independientes, y no se analizó por qué algunas organizaciones del NHS decidieron colaborar con la industria y otras no. Además, para presentar diferencias en los resultados entre los hospitales que colaboraron y los que no lo hicieron se utilizan variables indirectas, y se suelen presentar valores relativos en lugar de valores absolutos.

En términos más concretos, el análisis de Carnall Farrar incluyó nueve colaboraciones en hipercolesterolemia, y según las cifras que se incluyen en el informe, en los hospitales colaboradores, el uso estimado de medicamentos eficaces y costo-efectivos para la hipercolesterolemia entre las poblaciones elegibles aumentó del 12% al 17% entre 2021/2022 y 2022/2023, en comparación con un aumento del 11% al 14% en los hospitales que contaban con colaboraciones/alianzas.

La evaluación estimó la relación entre el cambio en las prescripciones de terapia hipolipemiante durante 12 meses y la mejora correspondiente en el control del colesterol en los pacientes con enfermedad cardiovascular (según el Marco de Calidad y Resultados) dentro del área de influencia de los hospitales que contaban con colaboraciones y los que no tenían. Este análisis reveló que en el área de influencia de los hospitales que habían establecido alianzas con la industria, la asociación entre la prescripción de terapias hipolipemiantes en atención secundaria para la hipercolesterolemia y la mejora del control del colesterol en las poblaciones atendidas fue significativamente más fuerte (+59%, como valor relativo; coeficiente p de 0,03), pero no se especificó el tipo de prueba estadística utilizada.

El informe concluyó que las colaboraciones/ alianzas podrían aumentar las derivaciones de pacientes resistentes a las estatinas de atención primaria a atención secundaria, promoviendo así el uso de tratamientos hipolipemiantes de segunda línea adecuados. Sin embargo, el informe prioriza el tratamiento farmacológico y paso por alto el valor de las modificaciones al estilo de vida.

Al evaluar 10 colaboraciones en diabetes, el informe estimó la relación entre el cambio en las prescripciones de inhibidores de SGLT2 para la diabetes durante 12 meses, y la mejora correspondiente en el control de la glucemia en pacientes con fragilidad y diabetes dentro del área de influencia, tanto en los hospitales con colaboraciones como en los no las tenían. Se afirmó que los hospitales de atención aguda que habían aceptado alianzas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (que comprendían un total de 50 hospitales: 10 participantes y 40 no participantes) tenían más probabilidades de prescribir de acuerdo con las directrices del NICE. Según el informe, los hospitales con colaboraciones experimentaron una asociación más fuerte (+30%, valor relativo) entre la prescripción de terapias para la diabetes en atención secundaria y la mejora del control de la glucemia en las poblaciones atendidas por los hospitales. Sin embargo, el valor p de 0,09 en la tabla no es estadísticamente significativo y el informe no lo menciona, ni tampoco menciona el tipo de prueba estadística utilizada.

Aunque el informe afirma explícitamente (página 6) que «no explora mejoras específicas en la morbilidad o la mortalidad», el lenguaje presente en todo el documento sugiere que las alianzas para la diabetes tipo 2 han mejorado, al menos, la morbilidad (por ejemplo, daño nervioso, ocular y renal), gracias a los beneficios derivados de un mejor control de la glucosa en sangre (página 26).

Wilcock y Lexchin hacen las siguientes críticas:

• Se afirma que los hospitales con colaboraciones mostraron una mayor probabilidad de proporcionar tratamientos clínicamente eficaces para la hipercolesterolemia y la diabetes tipo 2 a los pacientes elegibles, en comparación con los hospitales sin colaboraciones; pero eso se basa en resultados indirectos, no en resultados clínicos.
• No está claro si la medición utilizada (basada en las dosis diarias de determinados fármacos) realmente indica que la prescripción fue adecuada a nivel individual.
• La confianza en los cambios a nivel poblacional es cuestionable, dado que no se ajustaron los resultados por factores de confusión, especialmente el nivel socioeconómico en los diferentes centros.
• Un gráfico en la página 23 del informe, utilizado para representar visualmente que las colaboraciones pueden mejorar la relación entre la prescripción para pacientes elegibles y los resultados de salud, no tiene números en los ejes x e y, lo que imposibilita juzgar la verdadera magnitud de la diferencia. No se especificó la prueba estadística utilizada.
• Quizás lo más importante, no hubo un seguimiento a largo plazo de las colaboraciones (el periodo más extenso mencionado fue de un año), ni indicios de que los beneficios perdurarían una vez finalizada la colaboración. ¿Asumiría el NHS la financiación una vez concluida la colaboración?

Los autores concluyen: “El informe de la Carnall Farrar no presentó pruebas concluyentes de que la salud de los pacientes se haya visto beneficiada por las colaboraciones entre el NHS y la industria; por tanto, no se debería utilizar como base para orientar las políticas públicas. Asimismo, hay cuestiones que se deben abordar en relación con estas colaboraciones. ¿Lleva la asociación con una empresa farmacéutica a que un organismo del NHS priorice determinados tipos de atención sobre otros? ¿Qué beneficios obtiene la industria de dicha colaboración? Estas colaboraciones ¿liberan al NHS de las tareas que debería desempeñar, sustituyendo la financiación pública por una forma de beneficencia?

Por otra parte, McCartney y Larkin [2] se preguntan si las alianzas entre el NHS y la industria podrían priorizar los intereses comerciales más que el beneficio de los pacientes. Los autores destacan que dentro del NHS hay múltiples alianzas o colaboraciones comerciales con la industria, entre las que se incluyen clínicas, asociaciones de investigación y programas de “innovación” para promover nuevas tecnologías.

La preocupación de estos autores gira entorno a los conflictos de interés que generan dichas alianzas, sobre todo cuando se tiene en cuenta que los intereses de la industria no coinciden con los del NHS. Mencionan que algunos de los riesgos podrían no ser evidentes para los profesionales de la salud ni para los pacientes. Por ejemplo, a la industria le puede interesar tener acceso a información privilegiada, y algunas iniciativas financiadas por la industria permiten que terceros accedan a datos del NHS, lo que puede socavar la confianza en la seguridad de los datos del NHS.

Por otra parte, también les preocupa que sea la industria y no las autoridades del NHS o NICE quienes dicten el tipo de servicios y tratamientos que se ofrecen a los pacientes. Por ejemplo, Lilly esta financiando un programa para la pérdida de peso a través de Innovate UK. El objetivo de este organismo público de Investigación e Innovación del Reino Unido, patrocinado por el Departamento de Ciencia, Innovación y Tecnología, es apoyar el crecimiento de las empresas mediante el desarrollo y la comercialización de nuevos productos y servicios. Este enfoque se aparta de los métodos que utiliza NICE para realizar evaluaciones imparciales de las intervenciones antes de su adopción y financiación. Esta situación deja claro los conflictos de interés, pues la industria que se beneficia está íntimamente relacionada con el diseño del programa. Esto es precisamente lo que se quería evitar a través de NICE, que las partes interesadas se involucren excesivamente en las decisiones sobre el uso de sus productos.

Hay empresas farmacéuticas que han sido sancionadas por la ABPI por promover sus productos utilizando información sesgada. Los autores se preguntan si es aceptable que el NHS continúe sus “colaboraciones” con compañías farmacéuticas que han infringido normas, códigos o leyes de marketing.

Otro ejemplo de cómo estas colaboraciones pueden ser perjudiciales es cuando hay conflicto entre las recomendaciones del NHS y las actividades patrocinadas comercialmente. La Red de Innovación en Salud, creada por el NHS de Inglaterra en 2013, ha declarado objetivos como «difundir la innovación con rapidez y a gran escala, mejorando la salud y generando crecimiento económico». Esto ha incluido la detección de la fibrilación auricular y fue financiado por el fabricante. Sin embargo, el Comité Nacional de Cribado (NSC) del Reino Unido —un organismo independiente— desaconseja realizar pruebas de detección para esta afección. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo para determinar si este cribado resulta beneficioso.

Debería haber mecanismos capaces de proteger al NHS y a los pacientes frente a los intereses de la industria, cuando estos no coinciden; por ejemplo, las intervenciones de cribado financiadas por la industria deberían ser evaluadas por el NSC antes de que el NHS acepte participar en ellas. Tampoco se debería eliminar la capacidad de intervención de NICE , o de organismos similares, porque al hacerlo se elimina la red que trata de minimizar los sesgos en la toma de decisiones.

El NHS, al estar bajo presión financiera, es más vulnerable a generar dependencia de la financiación comercial. Esto conlleva el riesgo de priorizar los intereses comerciales sobre las necesidades de los pacientes y de eludir evaluaciones independientes de la eficacia de estas colaboraciones. No hay pruebas independientes que demuestren que estas iniciativas de «colaboración conjunta» cumplirían los umbrales habituales de costo-efectividad.

El NHS debe atenerse estrictamente a los procesos ya establecidos para evaluar las intervenciones de forma independiente, ya sea a través del NICE, el NSC u organismos similares.