Comités de Ética en Investigación

Todos aspiran a convertirse en el próximo centro biofarmacéutico mundial. Es cada vez más frecuente que los gobiernos, en busca de empleos bien pagados y beneficios económicos indirectos, consideren que la función de los organismos reguladores es tanto facilitar el desarrollo económico como proteger la seguridad y el bienestar públicos. Canadá, entre otros países, ha implementado vías de aprobación de medicamentos ágiles y flexibles, plazos de aprobación predecibles y consultas previas a la presentación de solicitudes con los patrocinadores, para ayudar a la industria a desenvolverse en el proceso regulatorio. Este aspecto del “complejo médico-industrial” ha sido objeto de un considerable debate.

Pero hay otro incómodo conflicto de interés regulatorio en el sector biofarmacéutico canadiense, uno que ha recibido mucha menos atención. Este es el tema del libro de Janice Parente. Los investigadores, en Canadá, como en la mayoría de las jurisdicciones, deben obtener la aprobación ética para realizar investigaciones que involucren a participantes humanos. Si un investigador trabaja en una universidad o para una autoridad sanitaria, dichas instituciones esperan que obtenga la aprobación a través de sus Comités de Ética de la Investigación (CEI) internos.

Estos CEI, a su vez, se rigen por las expectativas que establecieron las principales agencias de financiación de Canadá y que se plasmaron en la Declaración de Política del Tri-Consejo sobre Conducta Ética para la Investigación con Seres Humanos (Tri-Council Policy Statement on Ethical Conduct for Research Involving Humans). Las universidades y las autoridades sanitarias son conscientes de la responsabilidad legal y, por lo general (aunque, como señala la autora, no siempre), se esfuerzan por garantizar un nivel adecuado de protección para los participantes en la investigación.

Sin embargo, las empresas privadas no siempre recurren a alianzas con universidades o autoridades de salud. [Las empresas privadas] pueden eludir estas instituciones y reclutar participantes a través de médicos particulares, de otros profesionales de la salud o incluso a través de instituciones no relacionadas con el sector de la salud, como los centros educativos.

En estos casos, [las empresas privadas] utilizarán Organizaciones privadas de Investigación por Contrato (Contract Research Organisation o CRO). Las CRO pueden desempeñar funciones específicas, incluyendo la logística administrativa de los ensayos clínicos (como los protocolos de estudio y las presentaciones regulatorias), el reclutamiento de los participantes y el análisis de los datos. [Las CRO] suelen contar con un Comité de Ética de la Investigación (CEI) interno que garantiza que el estudio cumple apropiadamente con los requisitos éticos. Las CRO más grandes (generalmente multinacionales), también pueden subcontratar servicios a organizaciones de gestión de centros [de investigación].

El problema central está en que no hay una definición precisa de qué es lo que se considera un requisito ético “apropiado”. Los CEI deben tener experiencia suficiente para evaluar los protocolos de los estudios, pero —al igual que ocurre con los médicos— se suele asumir que su criterio profesional sobre los parámetros éticos es suficiente. Sin embargo, las CRO privadas tienen un claro interés comercial en favorecer los intereses de sus clientes.

Como documenta Parente de forma gráfica, las empresas tienen una tendencia natural a optar por las CRO con CEI más laxos que avalen las prácticas preferidas por las empresas. Cuanto más estricto sea un comité de ética de la investigación, menos atractivo puede resultar comercialmente. Y, parafraseando a Upton Sinclair, es difícil para una organización percibir los problemas éticos cuando sus beneficios dependen de que no los perciba [1].

Entonces, el mero hecho de que un estudio haya sido «aprobado por el Comité de Ética de la Investigación» (CEI) no debería ser motivo de tranquilidad. El problema de fondo que Parente pone de relieve es precisamente quién vigila a los vigilantes. Si los CEI son las salvaguardias éticas que sustentan nuestra confianza en la investigación médica, ¿quién supervisa a los CEI para garantizar que cumplen su función correctamente? Y la inquietante respuesta que ofrece Parente —especialmente en el caso de los CEI privados— es: nadie.

«Ética en juicio(Ethics in Trial)» no es un tratado académico; es una acusación directa contra un sistema regulador que parece desinteresado en regular plenamente la protección de los participantes en la investigación. Lo que hace que este libro sea tan relevante es que la autora fue directora de una CRO canadiense. Esto le proporcionó una visión profunda de las limitaciones del protocolo de gobernanza de la ética en la investigación, pero —paradójicamente— también parece que disminuyó su capacidad para cambiar el sistema. Basado en su experiencia profesional en el sector de la bioética, el libro de Parente narra, en realidad, dos historias muy distintas.

La primera narración documenta con gran detalle las formas en que el sistema de aprobación ética permitió que los participantes en la investigación fueran sometidos a graves daños, y la razón por la que se permitieron estas prácticas. Esta sección plantea cuestiones que no son poco frecuentes en la literatura sobre la bioética: ¿qué es exactamente el consentimiento «informado» y «libre»? ¿Qué constituye un «daño»? ¿Qué tipo de riesgos deben identificarse? ¿Acaso ocultar datos tras una barrera de «información comercialmente sensible» socava el consentimiento informado? ¿Cuáles son, o no son, «prácticas aceptables», y según qué estándares? ¿Cuánto tiempo pueden permanecer confinados los sujetos de investigación? ¿Qué tan exhaustivo debe ser el proceso de selección? ¿Deben los participantes en la investigación recibir una compensación por su participación? y, de ser así, ¿qué tan altos deben ser los montos permitidos para estos pagos, y en qué momento del proceso deben recibir su remuneración? ¿Qué estándares deben regir la promoción del reclutamiento?

Estos son problemas reales que ponen de manifiesto la dificultad de establecer estándares concretos aplicables a distintos contextos. Sin embargo, «difícil» no es sinónimo de «imposible», y la segunda parte del libro expone el intento de la autora de establecer un marco conceptual para la supervisión formal de los Comités de Ética de la Investigación (CEI) en Canadá. La estrategia obvia para la supervisión es la acreditación formal, que incluye un protocolo de auditoría, recursos para la formación y la administración, y canales claros de comunicación continua entre las partes.

Todas las organizaciones con programas de protección deberían estar acreditadas, y este requisito debe estar incorporado en las leyes, los reglamentos y las políticas gubernamentales, en los niveles que corresponda. Una organización profesional especializada en el desarrollo de estándares debería desarrollar dichos estándares, y se deberían establecer fuentes de financiación estables.

Parente documenta los intentos de desarrollar un sistema de gobernanza para la investigación con seres humanos realizados en Canadá entre 2005 y 2013. Estos esfuerzos, en última instancia, no tuvieron éxito. Entonces, dada su experiencia en la acreditación de su empresa a través del Programa de Acreditación Estadounidense, en 2017 fundó una organización privada sin ánimo de lucro, Human Research Accreditation Canada (HRA Canada), así como un organismo (Human Research Standards Organization), acreditado por el Consejo de Normas de Canadá para desarrollar estándares para la investigación con seres humanos en 2020.

Lo más destacable de este relato es la enorme resistencia que encontró para esta iniciativa. Parente documenta, con palpable frustración, la constante negativa de las organizaciones públicas a respaldar o a participar en este proceso regulatorio. El material obtenido, mediante múltiples solicitudes de acceso a la información, ilustra no solo el desinterés de las partes clave involucradas, sino también su recelo y rechazo al proyecto en sí.

Como era de esperar, la industria privada de las CRO también mostró desinterés: ¿por qué aceptar un sistema de acreditación que limitaría su libertad para ofrecer servicios de calidad a sus clientes? El misterio más profundo fue por qué, al menos dos organizaciones nacionales clave, dedicadas a la investigación ética, mostraron una gama de respuestas negativas que iban desde el desinterés hasta la hostilidad.

Es posible que los lectores consideren que la explicación especulativa de este comportamiento no se ha analizado suficientemente.

La cuestión de por qué existió tal resistencia entre los organismos más responsables de la gobernanza de los estándares bioéticos es crucial y merece una investigación más profunda.

Existen al menos tres posibles explicaciones, ninguna de las cuales excluye a las demás. La primera —que no sorprende a nadie que trabaje en el gobierno (y que es la que sugiere Parente)— es la protección de la jurisdicción. La Secretaría de Conducta Responsable en la Investigación y la Asociación Canadiense de Comités de Ética en la Investigación eran las dos organizaciones mejor posicionadas, y menos dispuestas, a participar. Ninguna de ellas reclamaba la jurisdicción sobre los comités de ética privados y, sin embargo, se oponían a cualquier intento de imponerles responsabilidad.

¿Por qué? Porque si la nueva Human Research Accreditation Canada (HRA Canada) tuviera autoridad sobre los protocolos de los comités de ética, incluyendo los de los investigadores financiados por las tres agencias nacionales de investigación, estas organizaciones verían mermada su autoridad sobre los comités de ética públicos.

Otra posibilidad es la influencia encubierta del mismo grupo de interés que se vería más afectado por un protocolo regulatorio más estricto: la industria biofarmacéutica, que bajo el statu quo se beneficiaba de la posibilidad de elegir los comités de ética más dóciles. Curiosamente, la industria farmacéutica apenas aparece en la segunda parte del relato de Parente.

Es posible que no hayan participado en absoluto en este drama; sin embargo, con tanto en juego, no parece probable que se mantuvieran indiferentes ante un protocolo de ética de la investigación más estricto, especialmente teniendo en cuenta el comportamiento documentado en la primera parte del libro. Esta industria es experta en operar discretamente (por ejemplo, ejerciendo presión sobre las partes interesadas o financiando a terceros, como los grupos de defensa de los pacientes), y habría sido interesante saber si pudieron influir sobre las partes interesadas del sector público y de qué manera.

La tercera explicación es la más singular. Se trata de la posibilidad de que el rol y la función del nuevo organismo de Parente simplemente no se comprendieran con claridad. Parente documenta numerosos casos de hostilidad centrados en la naturaleza “privada” de la organización: una correspondencia afirmaba: “nos preocupa que una organización ‘con fines de lucro’ se presente y declare que su estándar es el estándar nacional”; otra señalaba “por lo que veo, quieren convertir esto en una iniciativa lucrativa… Personalmente, creo que quieren privatizar todo el proceso de revisión y supervisión ética”.

En el ámbito de salud canadiense, lo público y lo privado está claramente definido; lo que no es público se considera automáticamente sospechoso. La función de las organizaciones sin ánimo de lucro independientes suele ser poco comprendida, a pesar de la amplia presencia de Accreditation Canada en el control de los estándares en la mayoría de los centros de salud del país. De hecho, el objetivo de que las agencias de acreditación sean organizaciones privadas sin ánimo de lucro es precisamente que estén al margen de la injerencia de intereses gubernamentales partidistas.

El mero hecho de que HRA Canada no fuera un organismo público bastó para poner esta entidad en entredicho y para que intereses mal informados lo acusaran de perpetuar precisamente los problemas que pretendía solucionar. En resumen, la argumentación sobre un fenómeno inquietante —que permanece en gran medida invisible para el público en general— está bien hecha, pero la explicación [de esa argumentación] está más difuminada.

No obstante, este es un trabajo útil y accesible para quienes estén interesados en establecer un protocolo formal para la gobernanza de los sujetos de investigación, incluso si el contexto institucional difiere considerablemente entre jurisdicciones. Curiosamente, el sistema federal canadiense, altamente descentralizado y a menudo un obstáculo para el desarrollo de políticas nacionales, también facilita el acceso a nuevas iniciativas.

A pesar del desaire de las organizaciones nacionales y de algunas de las provincias más grandes, las provincias más pequeñas han recibido a HRA Canadá con mayor entusiasmo. Como reflejo de la competencia entre los estados-nación, las provincias canadienses también compiten cada vez más entre sí para albergar ensayos clínicos, y la capacidad de contar con estándares de investigación acreditados se puede considerar una ventaja competitiva. Aún está por verse si la prometedora visión de los biofármacos como una vía para el desarrollo económico está bien fundamentada; pero sería reconfortante saber que esta estrategia no puede capitalizarse depredando a los más vulnerables.

Nota 1: En sus memorias sobre la campaña para la gobernación de California en 1934, Sinclair escribió: «¡Es difícil hacer entender algo a un hombre cuando su salario depende de que no lo entienda!». Reflexionaba sobre por qué los principales periódicos comerciales no podían (o no querían) comprender las fallas sistémicas de una estrategia de crecimiento orientada únicamente al lucro.