Farmacia

Puntos clave
Pregunta. ¿Qué impacto tiene un servicio de consultoría farmacéutica en las tasas de desprescripción de opioides y benzodiazepinas en adultos mayores?

Resultados. En este ensayo aleatorizado por conglomerados, realizado en 15 clínicas de atención primaria con 961 y 1.107 adultos mayores que tomaban opioides y benzodiazepinas a largo plazo, respectivamente, se lograron reducciones en los miliequivalentes de morfina y diazepam, tanto en el grupo de intervención como en el grupo de control. No se observó una reducción estadísticamente significativa en el uso de medicamentos ni en las caídas.

Importancia. Estos resultados sugieren que es factible implementar una intervención liderada por un farmacéutico consultor en las clínicas de atención primaria.

Resumen
Importancia: El uso de opioides y benzodiazepinas en adultos mayores se relaciona con un mayor riesgo de caídas.

Objetivo: Evaluar si una intervención centralizada en un farmacéutico consultor aumenta la desprescripción de opioides y benzodiazepinas y reduce las caídas en adultos mayores que acuden a centros de atención primaria.

Diseño, entorno y participantes. Se realizó un ensayo aleatorizado por conglomerados, se hizo un análisis por intención de tratar y el periodo de seguimiento fue de un año. Se incluyeron 2.075 adultos de 65 años o más con uso prolongado de opioides (n = 965) o benzodiazepinas (n= 1.110), identificados a través de la información sobre la prescripción en las historias clínicas electrónicas, que acudieron a consulta entre el 1 de junio de 2020 y el 31 de julio de 2022.

Los participantes provenían de clínicas de atención primaria de la Red de Médicos de University of North Carolina Health, todas utilizaban una historia clínica electrónica compartida y no contaban con farmacéuticos integrados en las consultas. Se excluyeron los pacientes con tratamiento oncológico activo, demencia o cuyo idioma preferido no era el inglés. El análisis estadístico se realizó en noviembre de 2022.

Intervención. Las clínicas se asignaron aleatoriamente a un modelo de farmacéutico consultor centralizado o a la atención habitual. En las clínicas que implementaron la intervención, los farmacéuticos revisaron la historia clínica electrónica y el programa estatal de monitoreo de medicamentos recetados, y posteriormente formularon recomendaciones individualizadas para que los médicos prescriptores redujeran gradualmente las prescripciones de opioides o benzodiazepinas. Las clínicas del grupo de control no recibieron apoyo para la desprescripción.

Resultados y mediciones principales. Los desenlaces primarios fueron el promedio diario de equivalentes en miligramos de morfina (MME) y de equivalentes en miligramos de diazepam (DME) prescritos durante el año posterior a la visita índice.

Los desenlaces secundarios incluyeron la suspensión del tratamiento (intervalo ≥180 días sin prescripciones) y la incidencia de caídas identificadas mediante los códigos de la Novena Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), o de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10).

Resultados. Un total de 2.075 pacientes (edad media, 74,6 años [0,13 para el grupo de opioides y 0,15 para el grupo de benzodiazepinas]; 1.429 [68,9%] mujeres) cumplieron los criterios para el uso a largo plazo de opioides o benzodiazepinas.

Tanto las clínicas de intervención como las de control mostraron reducciones en la exposición a opioides y benzodiazepinas, pero las diferencias entre grupos no fueron estadísticamente significativas.

La media de los equivalentes en miligramos de morfina prescritos diariamente disminuyó un 8,8% en las clínicas que participaron en la intervención (de 26,9 [54,2] a 24,5 [50,4]) y un 5,4% en las clínicas de control (de 18,7 [33,4] a 17,6 [32,0]) (p= 0,71) y la media de los equivalentes en miligramos de diazepam prescritos diariamente se redujo un 11,4% (de 8,8 [10,4] a 7,8 [10,1]) en las clínicas de intervención y un 1,5% (de 6,6 [8,2] a 6,5 [8,3]) en las de control (p = 0,07).

La suspensión del tratamiento con opioides se observó en el 21,4% de los pacientes de las clínicas que participaron en la intervención y en el 19,9% de los controles, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (odds ratio [OR], 1,20; IC del 95 %, 0,85-1,71).

La proporción de pacientes que descontinuaron las benzodiazepinas fue del 22,0% en las clinicas que recibieron la intervención y del 18,4% en el grupo de control. La diferencia entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa (OR, 1,41; IC del 95 %, 0,94-2,03).

Tampoco se observaron diferencias en la probabilidad de sufrir caídas entre los pacientes que recibían opioides en las clínicas que recibieron la intervención ni en las de control (OR, 1,36; IC del 95 %, 0,94-1,96).

En los análisis por subgrupos, los pacientes que recibían benzodiazepinas en dosis inferiores a 10 equivalentes en miligramos de diazepam diarios, presentaron una reducción significativa de la dosis prescrita (tamaño del efecto, −0,22; IC del 95 %, −0,36 a −0,08; p= 0,002).

Conclusiones y relevancia. Este ensayo aleatorizado por conglomerados mostró que un modelo centralizado de consultoría farmacéutica fue factible, se integró adecuadamente en los flujos de trabajo de la atención primaria y logró una elevada aceptación de las recomendaciones de los farmacéuticos por parte de los médicos prescriptores. No obstante, no produjo reducciones significativas en la prescripción de opioides o benzodiazepinas, ni en la incidencia de caídas durante el año de seguimiento.

Estos hallazgos indican que podrían requerirse estrategias de desprescripción más intensivas o de mayor duración para alcanzar reducciones clínicamente relevantes en el uso de medicamentos de alto riesgo en adultos mayores atendidos en atención primaria.

Registro del ensayo: El identificador del Programa de desprescripción para evaluar caídas en adultos mayores registrado en clinicalTrials.gov es NCT04272671