Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) encomendou recentemente a uma empresa privada a avaliação das medidas de minimização de risco que introduziu para reduzir erros relacionados com a administração de metotrexato em intervalos diários em vez de semanais. Verificou-se que o impacto dessas medidas foi, na melhor das hipóteses, modesto.
Estes resultados mostram que, em vez de depender de múltiplas formas de comunicação e de reforçar a vigilância entre profissionais de saúde e pacientes, o foco deve recair sobre medidas de segurança mais robustas, incorporadas diretamente nas embalagens e nos programas informáticos de prescrição e dispensação.
As agências reguladoras de medicamentos europeias não costumam realizar investigações aprofundadas sobre a eficácia das suas decisões. Isto torna a Estratégia de Impacto lançada em 2016 pelo Comité de Avaliação do Risco em Farmacovigilância (PRAC) da EMA particularmente relevante [1].
Como resultado, a EMA elaborou um relatório de 12 estudos que avaliaram o impacto de medidas para produtos contendo codeína, valproato, metotrexato, ranitidina, vetor de adenovírus e vacinas contra a COVID-19. Das 12 medidas estudadas, apenas duas foram consideradas eficazes na redução de riscos (codeína e diclofenaco) e duas foram consideradas parcialmente eficazes, com base no fato de terem tido um impacto reduzido (hidroxizina e metotrexato) (a) [2].
Metotrexato semanal: avaliação de medidas de prevenção de erros. No final de 2019, a Comissão Europeia homologou diversas recomendações emitidas pelo PRAC com o objetivo de reduzir o risco de erros relacionados com a administração diária de metotrexato em vez de semanal. Esses erros são regularmente notificados e têm consequências graves, por vezes fatais [3]. As medidas de minimização de risco incluíram a atualização do resumo das características do produto (RCP) para adicionar um aviso em destaque sobre o risco de erros de dosagem, um lembrete visual nas embalagens, um cartão do paciente anexado à embalagem e uma comunicação direta com os profissionais de saúde, que incluía um guia e, em alguns países, uma lista de verificação [3,4].
Para avaliar se havia alcançado seu objetivo de implementação de suas recomendações por mais de 80% das partes interessadas, a EMA contratou uma pesquisa à empresa IQVIA (b). Esta pesquisa transversal com médicos prescritores, farmacêuticos e pacientes em 5 países europeus (Alemanha, França, Grécia, Polônia e Suécia) foi realizada online de fevereiro a abril de 2022. Embora cerca de 30 respostas tenham sido obtidas para cada categoria e país, totalizando 150 respondentes por categoria, as taxas de recusa foram muito elevadas (em média 96% dos médicos, 82% dos farmacêuticos e 59% dos pacientes) [4]. Considerando essa limitação, os principais resultados desta pesquisa são apresentados a seguir.
Eficácia decepcionante diante dos objetivos. No geral, os critérios pré-definidos para o sucesso não foram atingidos. Apenas 56% dos prescritores tinham conhecimento das medidas de minimização de risco, 42% conheciam a posologia semanal do metotrexato e 31% relataram aderir às recomendações. Os números equivalentes entre os farmacêuticos foram 18% para o conhecimento das medidas, 7% para o conhecimento da posologia e 50% para a adesão às recomendações. Entre os pacientes, 29% tinham conhecimento do risco, mas apenas 3% compreenderam a natureza do risco [4].
A análise detalhada das respostas, no entanto, mostra que quase todos os prescritores estavam cientes dos esquemas de dosagem e dos riscos relacionados ao metotrexato e que cerca de 71% deles anotaram o dia da administração do metotrexato em cada nova receita. É provável, no entanto, que os prescritores que responderam ao estudo estivessem mais interessados neste tópico e potencialmente mais propensos a explorar o conhecimento. Esse viés foi reconhecido pelos autores deste estudo de autorrelato [4].
Embora a maioria dos farmacêuticos estivesse ciente das informações e do lembrete visual na embalagem, apenas metade deles relatou registrar sempre ou frequentemente o dia de administração do metotrexato, com muitos assumindo que os pacientes ou cuidadores já tinham essa informação. Apenas cerca de um quarto dos farmacêuticos tinha conhecimento do cartão do paciente incluído na embalagem, que conta com um dispositivo de inviolabilidade que desencoraja a abertura no momento da dispensação [4].
Os pacientes que tinham conhecimento do cartão do paciente o consideraram útil para registrar o dia de administração semanal e para apresentá-lo a diferentes profissionais da saúde. A maioria dos pacientes, no entanto, não tinha clareza quanto aos demais propósitos do cartão, além de fornecer informações sobre os efeitos adversos relacionados à superdosagem [4].
Medidas progressivamente mais eficazes introduzidas na Suíça. Na Suíça, erros relacionados ao metotrexato, tanto no ambiente hospitalar quanto fora dele, continuavam sendo notificados às autoridades de farmacovigilância, apesar da implementação de diversas medidas de minimização de risco, incluindo uma comunicação direta aos profissionais da saúde enviada em 2016 [5]. Uma pesquisa com farmacêuticos suíços realizada em janeiro de 2022 pela Fundação Suíça para a Segurança do Paciente constatou que 96% de 87 farmácias comunitárias e 71% de 47 farmácias hospitalares não recebiam nenhum alerta ao inserir uma dose diária de metotrexato em seu sistema informático (6). Em 2023, essa organização revisou suas recomendações anteriores, elaborando uma hierarquia de eficácia para as medidas preventivas, do mais fraco ao mais forte, adaptada ao sistema suíço [5-7]. As medidas consideradas fortes pela Fundação consistem em definir a dose semanal de metotrexato como padrão e configurar um alerta de bloqueio automático a ser gerado quando uma dose diária é inserida nos programas de prescrição e dispensação [7].
A situação na França. Após a decisão da Comissão Europeia, todos os produtos contendo metotrexato fornecidos em frascos multidose foram retirados do mercado francês até o final de 2023 [8]. Erros envolvendo a administração diária de metotrexato persistem apesar de uma nova comunicação emitida pela Agência Nacional de Segurança do Medicamento e dos Produtos de Saúde (ANSM) em 2022 [9]. Em julho de 2023, uma comparação do número de casos notificados às autoridades de farmacovigilância em períodos equivalentes antes e depois de julho de 2022 confirmou a persistência desses erros [10]. As medidas de minimização de risco que dependem principalmente dos profissionais da saúde e dos pacientes mostraram-se, portanto, insuficientes.
Classificação das salvaguardas por eficácia. Estes resultados mostram que simplesmente informar os profissionais da saúde e os pacientes sobre o risco da administração diária de metotrexato tem pouco impacto e apontam para a necessidade de priorizar outras salvaguardas mais eficazes [4]. De acordo com o Instituto norte-americano, as medidas mais eficazes para prevenir erros com medicamentos são aquelas que interceptam ou bloqueiam o erro no momento em que ocorre. Por exemplo, a Rede Internacional de Segurança de Medicamentos (IMSN) estabelece uma hierarquia de eficácia das medidas que distingue entre estratégias de “alta alavancagem”, que impedem a ocorrência de erros; estratégias de “média alavancagem”, que auxiliam na sua interceptação; e estratégias de “baixa alavancagem”, que incentivam a vigilância e são as menos eficazes [11-13].
Salvaguardas eficazes poderiam, no entanto, ser implementadas por outras partes interessadas: os desenvolvedores de programas de prescrição e dispensação, aos quais a ANSM e a Autoridade Nacional de Saúde francesa ainda não solicitaram o desenvolvimento de alertas de bloqueio automático, por exemplo em sistemas de apoio à decisão; e as empresas farmacêuticas, que atualmente não são obrigadas a embalar sistematicamente os comprimidos de metotrexato em blísteres perfurados de dose unitária com um lembrete do intervalo de administração semanal em cada alvéolo (9). As embalagens de metotrexato não deveriam conter mais de 4 comprimidos, e uma variedade de concentrações deveria ser comercializada, correspondendo às doses semanais indicadas no RCP. Essa medida de segurança seria ainda reforçada pelo uso de um blíster tipo carteira, no qual cada dose semanal é acompanhada das informações necessárias, junto com um lembrete de que o medicamento é de uso exclusivamente semanal, exibido na face interna da tampa da embalagem de modo a ser visível ao abri-la.
EM RESUMO. As medidas adotadas pelas agências reguladoras de medicamentos para prevenir erros de medicação, baseadas simplesmente em informar os profissionais da saúde e os pacientes sobre os riscos, mostraram-se uma falsa garantia de segurança e não conseguiram tornar o uso diário acidental de metotrexato um “evento que nunca acontece”. Salvaguardas mais robustas devem ser priorizadas, juntamente com a notificação sistemática desses erros às autoridades de farmacovigilância.
©Prescrire.Traduzido de Rev Prescrire setembro de 2025, volume 45, n.º 503 • páginas 704-706.
Referências selecionadas da pesquisa bibliográfica da Prescrire