Europa y El Reino Unido

La profilaxis preexposición (PrEP) al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha demostrado ser una herramienta muy eficaz para la prevención del VIH en todas las poblaciones y países. Sin embargo, a pesar de estar aprobada y disponible bajo prescripción, la existencia de “huecos de la PrEP” (en referencia a los individuos que serían candidatos pero que aún no están en tratamiento), que en Europa son aún demasiado grandes, entorpece los esfuerzos en la eliminación del VIH.

Una sesión organizada por la Sociedad Clínica Europea de VIH [1], al interior del Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID por sus siglas en inglés) que tuvo lugar del 11 al 15 de abril Viena, describió la situación actual de la PrEP y los estándares de cuidado en Europa, y abordó las oportunidades perdidas y factores que están impidiendo la extensión de su uso, como las restricciones de recursos o costes, la guerra, las migraciones, y las posibles soluciones para mejorar esta situación. Los doctores Teymur Noori, del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (eCDC por sus siglas en inglés), y Milosz Parczewski, médico clínico en Polonia, fueron los encargados de la ponencia [2].

En 2023, alrededor de 830.000 personas vivían con VIH en Europa y se diagnosticaron unos 110.000 nuevos casos. Los datos epidemiológicos y las rutas de transmisión son llamativamente distintas según la región europea que se analice:

• En el oeste de la región, se localiza el 36% de las personas diagnosticadas y se realizan el 24% de los nuevos diagnósticos en el continente. Un 43% de los diagnósticos fue en hombres que tienen sexo con hombres, mientras que el 31% fue en mujeres heterosexuales y el 22% en hombres heterosexuales. El 4% fueron usuarios de drogas intravenosas. El 59% de las personas diagnosticadas había nacido en otro país.
• En el centro de la región, se encuentra el 7% de las personas diagnosticadas y se realiza el mismo porcentaje del total de diagnósticos. Un 40% de los diagnósticos fue en hombres que tienen sexo con hombres, un 19% fue en mujeres heterosexuales y el 36% en hombres heterosexuales. El 5% fueron usuarios de drogas intravenosas. El 59% de las personas diagnosticadas había nacido en otro país.
• En el este de la región, la situación es radicalmente diferente. Encontramos el 62% de las personas y un 69% de los nuevos casos. Solamente un 4% de los diagnósticos fue en hombres que tienen sexo con hombres, mientras que el 36% fue en mujeres heterosexuales y el 41% en hombres heterosexuales. El 19% fueron usuarios de drogas intravenosas. Solo el 2% de las personas diagnosticadas había nacido en otro país. En esta región, se cree que hay un sesgo en la información por el estigma que acompaña a la homosexualidad.

El objetivo de la PrEP es reducir la incidencia, que vemos que sigue siendo un problema de salud pública considerable. El objetivo de reducción de nuevas infecciones establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la región de Europa, con respecto a las cifras del año 2010, es del 75% para 2025 y del 90% para 2030. Estamos muy lejos: en 2023, los diagnósticos habían aumentado un 9% en toda la región de Europa y solo se habían reducido un 34% en los países miembros de la Unión. También estamos muy lejos de lograr los objetivos sobre el número de personas en PrEP, que a finales de 2023 son 285.000 personas en toda la región (con un objetivo de 500.000), y de 130.000 en los países de la Unión Europea (con un objetivo de 300.000).

¿Qué hacemos con esto? La implementación de la PrEP es clave, pero hay una gran heterogeneidad entre países, a nivel de aplicación de las guías internacionales, así como del nivel de financiación pública que recibe esta medicación. Las principales barreras que se han detectado son, por orden de importancia: la dificultad para acceder a determinados grupos de población, la no disponibilidad de la PrEP en todas las regiones o partes de un país, el estigma asociado a su uso, la longitud de las listas de espera en los países en los que existe un programa nacional, el coste del servicio, el coste de los fármacos y la capacidad técnica de los profesionales para realizar la indicación.

Los países con mejores datos de implementación son, por orden, el Reino Unido, Francia, Alemania y España. Al desagregar los datos, vemos que en todos ellos la principal población alcanzada son hombres que tienen sexo con hombres, y que existe un enorme hueco entre las mujeres y los migrantes. Esto refleja un gran problema de equidad en la recepción de la PrEP, especialmente en mujeres, migrantes, personas trans, trabajadores sexuales y personas usuarias de drogas intravenosas.

Se hace evidente la infrautilización de la PrEP como herramienta de prevención en todos los países europeos, por lo que se debe escalar para reducir las curvas de transmisión. Para alcanzar el objetivo de Desarrollo Sostenible para 2030, hay que combinar su implementación con el cribado de VIH y un inicio rápido de las terapias antirretrovirales.

Desde un punto de vista clínico, una de las discusiones más candentes es entorno al formato de administración de la PrEP (continua o a demanda guiada por eventos) y su aplicabilidad a las mujeres cis, en las que aún no se ha demostrado la efectividad clínica de la PrEP guiada por eventos.

En los grupos poblacionales en los que se ha demostrado su eficacia, las pautas a demanda y continua tienen una eficacia similar. Los principales “huecos”, se deben en realidad a una baja percepción del riesgo de adquirir la enfermedad entre la población susceptible y al miedo al estigma y la discriminación. A esto se suma un conocimiento insuficiente por parte de las personas que la necesitarían, pero también entre los proveedores de salud, y el alto precio de los fármacos para una profilaxis informal (no regular).

El precio es, justamente, una de las mayores limitantes para lograr ampliar el uso de los fármacos de larga duración, como el cabotegravir y el lenecapavir, que podrían suponer una oportunidad para superar barreras en la adherencia. Francia, Italia y el Reino Unido están en proceso de establecer el monto de los reembolsos. La compra online a nivel individual es posible, pero el precio de 30 comprimidos sigue en torno a €50-70 para la PrEP clásica. El precio de los fármacos de larga duración solo se ha estimado para el mercado estadounidense y para el cabotegravir (hasta US$24.000) y no se conoce para el lenecapavir.

Por supuesto, existe preocupación con respecto a la seguridad y la adherencia a la profilaxis. A este respecto, el estudio PARTNER [2] concluyó que la combinación de tenofovir alafenamida (TAF) y emtricitabina (FTC) producía menos efectos adversos óseos y renales, y que su eficacia es nula o muy baja si la adherencia no es completa.

La mejor oportunidad para acercarnos a los objetivos de la OMS es incrementar la equidad en el acceso, mediante opciones de administración variadas (incluyendo la atención primaria), con posibilidad de visitas en remoto, un manejo integrado con el cribado y tratamiento del resto de infecciones de transmisión sexual, así como de las inmunizaciones (hepatitis A y B, virus del papiloma humano [VPH], mpox).