Canadá y EE UU

Cuando la FDA aprueba un nuevo medicamento, se gana el respeto de todo el mundo. Es una señal de que la seguridad y eficacia del medicamento han quedado demostradas en estudios de investigación cuidadosamente supervisados. Según las normas escritas, la eficacia se debe demostrar con evidencia sustancial. Hasta hace relativamente poco, “sustancial” consistía en al menos dos ensayos clínicos bien controladas. Sin embargo, en 2017 la implementación de la Ley de Curas del Siglo XXI [1] debilitó las normas [2] para facilitar la obtención de la aprobación de la FDA en base a los resultados de un solo ensayo.

Durante los últimos años, yo —en colaboración con mis colegas la doctora Veronica Irvin, con una maestría en Salud Pública de la Universidad Estatal de Oregón, y la estudiante de la escuela de medicina McGovern/Universidad de Texas Amanda Koong, con maestría en Ciencias— he estado trabajando en hacer un recuento independiente de la evidencia utilizada para cada nueva aprobación de la FDA. A principios de este mes, publicamos un análisis [3] que mostraba que en 2022 se utilizó un único estudio para justificar el 65% de las aprobaciones de fármacos nuevos. En 2016, el año previo a la implementación de la Ley de Curas del Siglo XXI, sólo el 20% de las aprobaciones se basaron en un solo estudio. En 2016, el 55% de los productos se aprobaron en base a los resultados de tres estudios o más. En 2022, se utilizaron tres o más estudios para justificar la aprobación de solo el 11% de los nuevos medicamentos.

Esta semana publicamos otro análisis [4] centrado en las 46 aprobaciones que otorgó la FDA en 2017. Elegimos 2017 porque fue el año en que entró en vigor la Ley de Curas. Utilizando ClinicalTrials.gov, pudimos documentar cuántos estudios se iniciaron, completaron y reportaron antes y durante los 5 años posteriores a la aprobación de cada producto. Descubrimos que, en 2017, el 41% de los productos se aprobaron en base a un único ensayo.

Cuando indagamos más a fondo, resultó evidente que a menudo se habían iniciado otros estudios antes de obtener la aprobación. En muchos casos, estos estudios habían finalizado la recopilación de datos muchos años antes. Entre los estudios finalizados antes de la aprobación, solo uno de cada cuatro había publicado sus resultados. Incluso después de 5 años, menos de la mitad de los estudios habían divulgado sus resultados. También descubrimos que las empresas suelen esperar a que se apruebe un medicamento para hacer públicos sus resultados. Para el 72% de los medicamentos aprobados en 2017, se publicó información nueva poco después de su aprobación.

No somos los primeros en informar que muchos estudios terminados no publican los resultados. Y coincidimos con otros investigadores que han cuestionado el nivel de transparencia de los informes de resultados [5]. Al igual que a estos colegas, nos preocupa que la disponibilidad limitada de los resultados de los ensayos clínicos prive a los consumidores y a los profesionales de salud de conocer toda la información que necesitan para tomar decisiones acertadas.

Aunque estos problemas están a la vista de todos, los intentos de resolverlos han fracasado. La Ley de Enmiendas de la FDA (FDAAA o FDA Amendments Act) [6] incluye estipulaciones específicas para abordar la falta de publicación de los resultados de los ensayos clínicos. En concreto, la FDAAA impone una multa de hasta US$10.000 diarios (con un límite máximo de un millón de dólares) por no divulgar los resultados de un ensayo en el plazo de un año desde la finalización del estudio. La política se implementó formalmente en enero de 2017 [7].

Sin embargo, un informe de 2021 [8] reveló que, hasta ese momento, la FDA no había emitido ningún aviso de incumplimiento. Además, nunca había impuesto una sola multa. Con solo hacer uso de su autoridad para cobrar estas sanciones, se habrían obtenido US$19.000 millones en multas legítimas. Estos US$19.000 millones representan aproximadamente el triple de la asignación presupuestaria de la FDA en 2022. Además, el plazo límite de 2017 para informar sobre el cumplimiento de la normativa parece haber tenido poco efecto. Nuestro análisis de las aprobaciones de 2017 mostró que la brecha era mayor entre los ensayos clínicos completados y los que informaron los resultados, que entre los análisis que se completaron antes de 2017 [9].

Se podría argumentar que las empresas deberían poder presentar solo su evidencia más convincente. En la práctica científica, es habitual que los laboratorios presenten solo sus mejores datos. En su evaluación, la FDA podría tener en cuenta la prueba de principio en lugar de considerar los promedios de muchos estudios de calidad variable. Pero concentrarse en ensayos aislados plantea cuestionamientos importantes. Se espera que uno de cada 20 ensayos proporcione un resultado estadísticamente significativo por pura casualidad. Nuestra preocupación es que el único estudio utilizado para establecer la seguridad y eficacia de un producto concreto pueda ser un resultado falso positivo. Poner los resultados de los ensayos clínicos, en el contexto de todos los estudios que se han completado, ofrece a los pacientes y a sus proveedores una base más sólida para tomar decisiones importantes sobre sus tratamientos.

Concluimos nuestra reciente publicación con la sugerencia de que los consumidores merecen tener acceso a toda la evidencia relacionada con los medicamentos que toman. Es injusto limitar la divulgación pública a un subconjunto de estudios seleccionados que pueden presentar los mejores aspectos de su producto. Y lograr una mayor transparencia puede ser tan fácil como aplicar la política federal en vigor.