Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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En 2021, se publicaron los resultados de un análisis de los informes de errores en la medicación — reales o potenciales— para niños. Estos informes se habían registrado en la base de datos del sistema de notificación de errores en la medicación de la Agencia francesa de Productos para la Salud (ANSM), entre 2013 y 2017 [1].
Un error se considera “real” cuando llega al paciente y “potencial” cuando es interceptado antes de administrar el medicamento [2].
En un período de cinco años, hubo más de 2000 errores que involucraron a niños. De los 4718 informes de errores que incluían la edad del paciente e indicaban si habían ocurrido en un hospital o un entorno comunitario, 2332 involucraban a niños [1]. De estos, 791 eran errores reales o potenciales que habían ocurrido en un hospital, y 1541 habían ocurrido en entornos no hospitalarios (el hogar, centros de atención residencial, etc.) [1].
Entorno hospitalario: errores en las dosis, errores de prescripción, etc. Los medicamentos implicados con más frecuencia en los errores que ocurrieron en los hospitales fueron: antibióticos, analgésicos, productos sanguíneos y soluciones para infusión, como soluciones de electrolitos o para la nutrición parenteral. El tipo de error más frecuente fue el error en la dosis, y las formas farmacéuticas implicadas con más frecuencia fueron las inyectables, seguidas de las de uso oral. La etapa del proceso asistencial en el que ocurrieron los errores con más frecuencia fue la etapa de administración del medicamento, seguida por las etapas de prescripción, preparación y dispensación. En 323 casos, estos errores provocaron efectos adversos graves [1].
Entorno comunitario: errores en la dosis y errores en el medicamento. Los medicamentos implicados con más frecuencia en los errores que ocurrieron en el entorno comunitario fueron las vacunas, los antibióticos y los analgésicos. Los tipos de errores más frecuentes fueron errores en la dosis, seguidos de los errores en los medicamentos y el uso de medicamentos caducos o mal almacenados. La forma farmacéutica implicada con más frecuencia fue la de uso oral. La etapa del proceso asistencial en la que ocurrieron la mayoría de los errores fue durante la administración del medicamento, por mucho, seguida de las etapas de prescripción y dispensación. En general, los errores fueron cometidos por los pacientes o sus cuidadores y, en ocasiones, por profesionales de la salud. En 331 casos, el error provocó un efecto adverso grave [1].
Muchos errores relacionados con la vacunación. Este estudio muestra que los errores en la medicación, tanto en el entorno hospitalario como en el comunitario, por lo general son errores en la dosis. Los niños están particularmente en riesgo de ser expuestos a estos errores debido a que, por lo general: las dosis pediátricas se deben calcular según la edad del niño, su peso o su superficie corporal; se requiere una preparación (dilución); no hay fórmulas pediátricas apropiadas disponibles; y los dispositivos para la dosificación no están bien diseñados [1,3,4].
Varios tipos de errores relacionados con la vacunación son frecuentes, como: errores relacionados con el esquema de inmunización, confusión entre las vacunas, errores en la reconstitución, errores en la dosis, errores en la vía de administración, etc. [5].
En la práctica, hay que invertir tiempo en verificar la dosis al prescribir, dispensar y administrar un medicamento para un niño. Dado que siempre existe el riesgo de cometer un error al manipular o prescribir un medicamento (errores en la dosis, errores en el medicamento, etc.), una medida para ayudar a minimizar este riesgo es prescribir únicamente medicamentos que de verdad sean útiles. Otra medida es invertir tiempo en verificar el cálculo de la dosis cada vez que se prescriba, dispense o administre un medicamento, sobre todo para un niño, y, cuando sea apropiado, controlar que la graduación del dispositivo para la dosificación que se proporciona en el envase del producto elegido sea compatible con la dosis prescrita. Si existe algún aspecto inusual en la manera en que se debe preparar o administrar el medicamento, es útil comprobar si todos los implicados comprenden completamente estos aspectos, principalmente los pacientes, los cuidadores o las enfermeras.
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