Reacciones Adversas

Resumen
El tratamiento de las enfermedades atópicas se ha visto revolucionado por las terapias de precisión y los fármacos biológicos dirigidos a proteínas inmunitarias específicas. En este artículo se expone una complicación única derivada del uso del anticuerpo monoclonal dupilumab, que los profesionales de atención primaria y los subespecialistas deben conocer. Una paciente de unos 40 años nos consultó por asma atópica grave, alergia alimentaria y eccema facial y corporal. Los tratamientos previos habían fracasado y se le empezó a administrar dupilumab (que se une al receptor de la interleucina 4 [IL4] e inhibe tanto la IL-4 como la IL-13). Se logró rápidamente la remisión del asma, la rinitis y el eczema. Sin embargo, el tratamiento se complicó con una blefaroconjuntivitis grave, sequedad ocular y dermatitis periorbitaria, compatibles con una enfermedad de la superficie ocular inducida por dupilumab y una deficiencia de mucina asociada a dupilumab. Tras el tratamiento agresivo de la enfermedad ocular, el paciente pudo continuar con las inyecciones de dupilumab para el asma y el eczema. Se presume que el desequilibrio de citoquinas inducido por dupilumab provoca disfunción de las células caliciformes oculares, deficiencia de mucina y enfermedad ocular.

Cosas que se pueden aprender

• Dupilumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea las citocinas T helper de tipo 2, interleucina (IL)-4 e IL-13, mejorando así la enfermedad en pacientes con eccema atópico, asma y rinosinusitis.
• La enfermedad de la superficie ocular inducida por dupilumab (DIOSD) y la deficiencia de mucina asociada a dupilumab (DAMD) pueden complicar el tratamiento de los pacientes que reciben dupilumab, y se puede manifestar como conjuntivitis grave, blefaritis, queratitis, dermatitis periorbitaria y sequedad ocular. En casos graves, se pueden producir cicatrices y pérdida visual irreversible, lo que exige que el médico de atención primaria y otros subespecialistas que tratan trastornos alérgicos y eccema estén familiarizados con la presentación clínica y el tratamiento de esta complicación iatrogénica única.
• El mecanismo de la DIOSD no está claro y es complejo, pero se piensa qe podría tratarse de una respuesta dominada por citocinas Th1 en la que el desequilibrio inducido por dupilumab entre IL13 e interferón gamma causa disfunción de las células caliciformes, deficiencia de mucina e inflamación ocular.
• El cribado precoz de los pacientes con antecedentes de enfermedad ocular, la derivación temprana al oftalmólogo y el tratamiento con agentes antiinflamatorios oculares tópicos pueden disminuir la gravedad de la DIOSD y la DAMD.
• Es posible que haya que tomar la decisión de suspender las inyecciones de dupilumab, dependiendo de la gravedad de la enfermedad ocular. Lo mejor es tomar esta decisión tras consultar con el paciente y los subespecialistas implicados. Sin embargo, por lo general, en la mayoría de los casos se puede seguir administrando dupilumab, pero hay que tratar rápidamente los efectos adversos y utilizar un enfoque de equipo multidisciplinar (en el que suele participar oftalmología).