El Banco Mundial, la política farmacéutica y las reformas de salud en Latinoamérica (The World Bank, Pharmaceutical Policies and Health Reforms in Latin America)
Núria Homedes, Antonio Ugalde y Joan Rovira Forns
International Journal of Health Services 2005;20(4):691-717
Traducido con permiso de Baywood por Ruth Aguirre

Resumen

Los sistemas de salud gastan un porcentaje relativamente alto de sus recursos en la compra de medicamentos, y los pobres gastan una cantidad desproporcionada de sus ingresos en productos farmacéuticos. En la literatura hay muchos documentos que indican que los medicamentos suelen utilizarse mal. Los objetivos de las reformas promovidas por el Banco Mundial son mejorar la equidad, eficiencia y calidad de los servicios, y la satisfacción de los usuarios, y será muy difícil lograr estas metas si los medicamentos no están disponibles a precios módicos. El propósito de este artículo es examinar si las políticas farmacéuticas que recomienda el Banco Mundial en sus documentos son las adecuadas para el contexto Latinoamericano, y analizar su contribución a la implementación de las políticas recomendadas. Los autores encontraron que el Banco Mundial identificó y recomendó una serie de políticas farmacéuticas que corresponden a las necesidades de la región. Pero según lo revelado por el trabajo de campo y la revisión de documentos, las intervenciones farmacéuticas que se habían recomendado no se incluyeron en los proyectos de reforma y la mayoría de los préstamos, que incluyeron intervenciones farmacéuticas, asignaron fondos solo a la compra de medicamentos. Los autores formularon cuatro hipótesis que pueden explicar la falta de congruencia entre las políticas recomendadas y las estrategias financiadas por los préstamos Banco Mundial para las reformas de salud en la región Latinoamericana.
En los últimos 20 años, las reformas de salud promovidas por el Banco Mundial, que con frecuencia se identifican en la literatura como reformas neoliberales, han sido un componente importante de las reformas del estado que se han implementado en Latinoamérica. En casi todos los países de la región, las reformas de salud incluyeron tres políticas básicas: la descentralización de servicios, la reducción del tamaño del sector público a través de la privatización y contratación de servicios, y la oferta gratuita de paquetes básicos de servicios a la población indigente. Según los que definieron los componentes principales de las reformas, la adopción de estas políticas resultaría en sistemas de salud más equitativos y eficientes, y aumentaría la calidad de los servicios y la satisfacción de los usuarios.

Se consideraron menos importantes y no se incluyeron en los proyectos de reforma otros aspectos relacionados con la salud pública y la asistencia médica. Pensamos que es útil identificar las políticas que se excluyeron de los proyectos de reforma y que podrían haber tenido un impacto positivo en los objetivos que las reformas pretendían alcanzar, y entender las razones que ocasionaron su exclusión.

Nuestro trabajo de campo para estudiar las reformas de salud en Latinoamérica (Bolivia, Colombia, Costa Rica, la República Dominicana, El Salvador, Honduras y México), y una revisión de la literatura sobre estos y otros países indican que entre las políticas que se dejaron fuera de las reformas promovidas por el Banco Mundial están las relacionadas con las políticas farmacéuticas. Esto no quiere decir que en los países no se hayan aprobado políticas relacionadas con los medicamentos, algunos países lo han hecho pero han sido decisiones que han tomado los países independientemente y fuera del marco de las reformas del sector salud. Algunos ejemplos de las iniciativas que han tomado los países para mejorar la accesibilidad, controlar el precio de los medicamentos y mejorar el uso incluyen el plan de PROMESE de la República Dominicana para importar medicamentos genéricos de bajo costo y distribuirlos a través de las farmacias comunitarias; la distribución gratis de 46 medicamentos esenciales en clínicas públicas a través del Plan Remediar en Argentina; el programa para tratar y reducir la transmisión de VIH/sida en Brasil; y la promulgación de leyes en la mayor parte de los países de la región que requieren que se utilice la denominación común internacional (DCI) en las recetas.

Es difícil de explicar la exclusión de las políticas farmacéuticas de las reformas de salud que tienen como objetivo mejorar la eficiencia y equidad. En el año 2003, las ventas mundiales de medicamentos ascendieron a casi $500.000 millones de dólares [1], y tres cuartas partes del gasto se efectuó en el mercado privado. Los pobres gastan un gran porcentaje de sus ingresos en medicinas, y un porcentaje sustancial del gasto público en salud se asigna a medicamentos. Está bien establecido que, en los países en vías de desarrollo, la utilización del primer nivel de atención del sistema público (usado sobre todo por los pobres) depende hasta cierto punto de la disponibilidad de medicamentos a precios módicos.

En Latinoamérica, los gastos totales de medicamentos en el 2003 ascendieron a aproximadamente a $19.000 millones de dólares [1]. Los países de la región gastan entre el 7 y el 16% de sus presupuestos públicos para salud en productos farmacéuticos: 16% en Argentina, 7,7% en Costa Rica, 8,3% en Honduras, 15,2% en Venezuela [2], y excluyendo el instituto de seguridad social, el 9,4% en la República Dominicana [3]. Al igual que en otras partes del mundo, el costo de medicamentos aumenta más rápidamente que el de otros servicios médicos [4,5], y los productos farmacéuticos representan el mayor gasto de bolsillo a favor de la salud de la población pobre [6-10]. El pobre gasta una parte desproporcionada de sus ingresos en medicamentos; los que se encuentran en el decil más bajo de ingresos gastan hasta el doble del porcentaje de sus ingresos que los que están en los deciles de ingresos más altos [11]. Una encuesta que se realizó en siete países Latinoamericanos documentó que el quintil más bajo de ingresos asignó el 52% de todos los gastos en salud a medicamentos; en cambio para el quintil más alto de ingresos, los medicamentos representaron el 30% de sus gastos en salud [12]. En Argentina, el quintil más bajo de ingresos gasta el 8% de sus ingresos, y el 80% de su gasto total en salud, en medicamentos; para el quintil más alto de ingresos los porcentajes son el 3 y el 30%, respectivamente [13]. En la República Dominicana, aproximadamente el 62% de todos los gastos para atención ambulatoria se invierten en la compra de medicamentos [3].

La utilización de los servicios médicos públicos depende de la disponibilidad de medicamentos. El latinoamericano pobre no quiere o no puede cubrir el costo indirecto de utilizar los servicios médicos "gratis" que ofrece el gobierno (por ejemplo: gastos de transporte, tiempo, baja por enfermedad sin pago) y de los co-pagos, a menos que puedan obtener medicamentos gratis o a precios asequibles [13-15]. Correctamente o incorrectamente, ellos creen que la resolución de sus problemas de salud depende de los medicamentos. Es por estas razones, que para mejorar la equidad en salud se debe empezar con promulgar políticas que proporcionen medicamentos gratis o a precios módicos a las clases de bajos ingresos.

Este artículo consta de tres secciones. Primero, analizamos la adecuación de las políticas farmacéuticas que el Banco Mundial propuso en su Informe de Desarrollo Mundial “Invirtiendo en Salud” en 1993 [16], que es el documento que se preparó en parte para justificar sus políticas de reforma del sector salud, y en los documentos subsiguientes. En segundo lugar, demostramos que el Banco Mundial no estimuló ni financió la implementación de sus recomendaciones de política farmacéuticas a través de los préstamos que vendió a los países Latinoamericanos. Finalmente, avanzamos cuatro hipótesis que pretenden explicar las razones por las que el Banco Mundial no apoyó la implementación de sus propias recomendaciones de política farmacéutica en América Latina.

Adecuación de las políticas farmacéuticas del Banco Mundial para América Latina

El Informe de Desarrollo Mundial de 1993 [16] (a) recibió fuertes críticas poco después de su publicación [17,18], y nuestra intención aquí no es contribuir a esta discusión sino examinar si las recomendaciones de política farmacéutica responden adecuadamente al contexto Latinoamericano, y si los préstamos del Banco Mundial a la región facilitaron su implementación. Después de esa fecha el Banco publicó otros documentos sobre diferentes aspectos de las políticas farmacéuticas, pero el informe de 1993 continúa guiando las intervenciones del Banco en el sector salud y no se ha remplazado por otros documentos más recientes. En 1994, el Banco Mundial publicó dos artículos que reiteraron todas las recomendaciones claves que se habían hecho en el año anterior [19, 20]. Sorprendentemente, tres años después, un documento oficial sobre la estrategia para los sectores de Salud, Nutrición y Población no hizo ninguna referencia al sector farmacéutico [21]. Por otra parte, un documento para la discusión publicado más recientemente por el Banco Mundial [22] alentaba a que el Banco apoyase la implementación de las reformas farmacéuticas que se habían propuesto anteriormente, como por ejemplo la de reforzar la capacidad reguladoras de los países en vías de desarrollo y el alentar el uso de las listas de medicamentos esenciales.

La inclusión de políticas farmacéuticas en el informe de 1993 se justifica por la gran cantidad de recursos que se invierten en medicamentos. A excepción de unas pocas referencias en la presentación del informe, las recomendaciones de la política farmacéutica se encuentran en las páginas 144 a 148. Según el mismo, la puesta en práctica de mejores políticas de medicamentos contribuiría sustancialmente a disminuir el despilfarro y la ineficiencia de los programas de salud pública: “los países pagan demasiado por medicamentos de baja eficacia, y los medicamentos y otros insumos se roban o se desperdician en almacenes y hospitales gubernamentales” [16, p.12]. El informe consideró que las políticas farmacéuticas representaban “el área más prometedora (en el sector de salud) para mejorar la eficiencia del sector a corto plazo” [16, p.159]. El Cuadro 1 resume las recomendaciones de políticas de medicamentos que se incluían en el informe, y destacamos su relevancia para el contexto Latinoamericano.

Cuadro 1: Recomendaciones de política farmacéutica incluidas en el Informe de Desarrollo Mundial de 1993 y su adecuación para Latinoamérica

a.  Los documentos recientemente aprobados (febrero 2004) sobre cómo se deben hacer las adquisiciones de medicamentos con préstamos del Banco Mundial especifican las estrategias que los países pueden utilizar para beneficiarse de medicamentos antirretrovírales, genéricos y más baratos.

Listas de Medicamentos Esenciales

Desde 1977, la OMS, con la ayuda técnica de un grupo de expertos reconocidos, ha preparado y actualizado periódicamente una lista de medicamentos esenciales. La OMS recomienda que los países adapten la lista a sus propias necesidades de salud. La revisión más reciente (2003) incluyó a 310 medicamentos que se consideran suficientes para tratar la gran mayoría de problemas de salud. El informe del Banco Mundial, siguiendo el consejo de la OMS, recomendó fuertemente a todos los países que publiquen su lista de medicamentos esenciales y que la utilicen para guiar la adquisición de medicamentos, y reconoció que muchos países han elaborado una lista pero no la utilizan. El informe incluyó otras recomendaciones adicionales a las que había hecho la OMS anteriormente, y sugirió que la lista se utilizara para guiar el registro de medicamentos, y ofreció el ejemplo de países en vía de desarrollo (Bangladesh y Sudán) y de Noruega para demostrar los beneficios de este tipo de política. El informe del Banco Mundial menciona que las licitaciones internacionales permiten que los países compren medicamentos esenciales a precios bajos y afirma que, por las economías de escala, se pueden obtener grandes ahorros si se centraliza la adquisición de medicamentos.

Por sugerencia de la OMS, todos los países de Latinoamérica tienen una lista de medicamentos esenciales pero, en el mejor de los casos, solamente los ministerios de salud las han utilizado. La mayoría de las instituciones de seguridad social utilizan formularios que contienen muchos más medicamentos que los indicados en las listas de medicamentos esenciales, y las instituciones de seguridad social suelen gastar mucho más en productos farmacéuticos que los ministerios de salud. Incluso dentro de los ministerios de salud, los hospitales y centros médicos compran medicamentos, no incluidos en la lista, directamente de los mayoristas y minoristas. Consecuentemente, los beneficios que se pueden obtener de la utilización de estas listas se han visto muy limitados.

Las listas de medicamentos esenciales no se han utilizado en Latinoamérica para el registro de medicamentos, y por esta razón los mercados farmacéuticos tienen muchos más productos de los necesarios. Por ejemplo, en Chile el formulario nacional incluye 326 principios activos y 426 productos, pero en el mercado se encuentran disponibles más de 1.200 principios activos diferentes y más de 5.000 medicamentos [23]; Ecuador tiene 8.800 medicamentos [24]; Colombia, 8.300 [25]; México, aproximadamente 7.000 medicamentos disponibles en 19.000 formas diferentes [26]; Bolivia, 8.293 medicamentos registrados legalmente y 5.518 en el mercado; Costa Rica, 5.000 medicamentos; la República Dominicana, 14.182; Honduras, 15.000; Nicaragua, 12.000; y Perú, 11.241 [2]. En 1998, Perú registró 1.672 productos nuevos; sólo el 50% de ellos contenían principios activos que estaban incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS, y sólo 49 de los nuevos registros correspondían a entidades químicas nuevas en 119 formulaciones [27]. En Perú la velocidad de proliferación de medicamentos se está acelerando: a finales de los años 1980 se registraron aproximadamente 80 medicamentos por año; en los años 1990s la cantidad estaba por encima de 1.000; y en un año se llegaron a registrar 2.000 productos [28].

Medicamentos Genéricos

El informe del Banco Mundial considera que las patentes crean monopolios y estas favorecen que los precios suban, por eso un política que favorezca la utilización de medicamentos genéricos (b) puede resultar en ahorros importantes (en 1993 ninguno de los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS estaba protegido por patente). La selección de los medicamentos genéricos de un mismo grupo terapéutico debería apoyarse en su costo-eficacia -es decir, la selección entre medicamentos que son terapéuticamente equivalentes se deben basar en el costo.

Los siguientes son ejemplos de reducciones drásticas de precios que se han atribuido al uso de medicamentos genéricos en la región. En México, como resultado de la introducción de los medicamentos genéricos en 1999, se abarataron los precios en un 30% [26]. En Brasil los productos genéricos cuestan en promedio 40% menos que productos de marca reconocida [2]. En Chile, el precio promedio de la unidad farmacéutica es de $3,4 dólares, mientras el precio unitario promedio de los medicamentos genéricos es $0,88 [2]. Unos meses después de la aprobación de la ley de prescripción por nombre genérico en Argentina, los precios de los productos farmacéuticos que se recetan con mayor frecuencia disminuyeron en el 8%, y el de algunos otros en un 45% [29]. Perú, a través del programa PACFARM (Programa de Administración Compartidas de Farmacias) distribuyó medicamentos genéricos a través de su red pública de servicios, y sus precios eran entre un 50 y un 80% inferiores a los precios de los medicamentos originales que se vendían en las farmacias [30]. Brasil, utilizando medicamentos genéricos y amenazando a la industria multinacional con la emisión de licencias obligatorias y con la producción local de versiones genéricas de medicamentos patentados, consiguió bajar el costo anual del tratamiento antirretroviral de $4.860 por persona en 1997 a aproximadamente $1.000 en el 2003 [31,32]. Investigadores en un hospital general público de la cuidad de Corrientes, Argentina, calcularon que si se compraran versiones más baratas de los 67 medicamentos más utilizados, se podrían ahorrar cerca de 150 millones de dólares [33].

Desafortunadamente, países que han promulgado la legislación requiriendo que las recetas se escriban utilizando la denominación común internacional (DCI) del fármaco u otros nombres por los que se reconoce el producto activo, evitando así el utilizar los nombres de marca, han enfrentado la oposición de la industria innovadora y de otros grupos de presión, y en la mayoría de los países esta política no se ha respetado. En Argentina, el ministerio de salud tomó una postura muy fuerte y ordenó el uso de nombres genéricos en todas las prescripciones. Varios meses después de la promulgación de la ley, solo 57,7% de las prescripciones cumplían con la directiva [34]. Muchos médicos se opusieron al requisito porque consideraron que esta medida limitaba su autonomía profesional, y unieron sus esfuerzos con la industria farmacéutica para oponerse a las políticas para promover el uso de los medicamentos genéricos [35].

En Costa Rica, Roche y la asociación médica argumentaron que cuando la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) decidió reemplazar un medicamento de marca reconocida (Viracept [nelfinavir]) por un medicamento genérico menos caro que producía un laboratorio nacional, el cual contaba con la certificacion de Buenas Prácticas de Fabricación (Good Manufacturing Practices) de la FDA, se puso en riesgo la salud de los beneficiarios de la CCSS, y Roche interpuso una demanda judicial en contra de la CCSS [36]."

Adquisición y Distribución

El informe del Banco Mundial destacó los beneficios de realizar compras centralizadas, utilizando sistemas competitivos y transparentes de compra (de ser posible licitaciones internacionales), y ofreció ejemplos del ahorro que puede representar tener buenos sistemas de selección y compra: los países que utilizaron sistemas de licitación competitiva ahorraron hasta 40 y 60% en sus gastos farmacéuticos [16, p.12]. Podemos agregar los casos de Chile y Guatemala. Los hospitales chilenos se ahorraron aproximadamente $4 millones utilizando un sistema inverso de licitación electrónica abierta. Este proyecto se financió en parte con fondos del Banco Mundial [37] y se calcula que cada hospital ahorró entre el 5 y el 7% de su presupuesto para medicamentos. En 1997, en Guatemala el Ministerio de Salud, el Instituto de la Seguridad Social, y las Fuerzas Armadas centralizaron la adquisición de medicamentos, lo que resultó en un ahorro del 65% para el Ministerio y del 23% para el Instituto de la Seguridad Social [2]. El informe de 1993 también recomendó que, cuando fuera posible, las compras de medicamentos se hicieran a través de organizaciones internacionales no lucrativas como UNICEF y la International Dispensary Association (IDA).

El Banco Mundial ha financiado la compra de productos farmacéuticos en varios países de América Latina y, para garantizar la transparencia del proceso y la calidad de los medicamentos, ha desarrollado guías de adquisición y ha llevado a cabo talleres de entrenamiento. Para las compras grandes, el Banco recomienda hacer licitaciones internacionales. Las recomendaciones técnicas del Banco están disponibles en varios idiomas en su página Web. El documento más reciente fue aprobado en febrero 2004 para la compra de antirretrovirales. Este documento puede ser utilizado por los países que quieren utilizar las flexibilidades incluidas en el acuerdo ADPIC (Acuerdo sobre los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio) (TRIPS —Trade Related Intellectual Property Rights) para tener acceso a antirretrovirales genéricos [38].

El impacto de asistencia técnica para la adquisición de los medicamentos que ha proporcionado el Banco Mundial no se ha establecido claramente. Rovira [39] encontró que, entre 1999 y 2002, 50 países compraron el 99% de sus medicamentos e insumos médicos a 22 países. Él también indicó que, en Nicaragua y algunos otros pocos países fuera de Latinoamérica, todos estos productos se compraron a un solo proveedor nacional.

El informe del Banco Mundial de 1993 enfatiza la importancia de hacer un cálculo preciso de las necesidades de medicamentos. El exceso puede ocasionar pérdidas si los medicamentos no llegan a consumirse antes de la fecha de caducidad, y la falta de medicamentos repercute negativamente en la calidad de la atención y en la utilización de los servicios médicos.

El informe también indica la necesidad de mejorar las condiciones de almacenaje y los sistemas de distribución para reducir las pérdidas, y reconoce que algo se debe hacer con las aduanas, que en muchos países son notorias por la corrupción y por ocasionar demoras que acaban resultando en la descomposición y deterioro de los medicamentos porque las condiciones de almacenaje suelen ser inadecuadas. Hay poca información sobre el monto de las pérdidas por deterioro de los medicamentos, pero según información aparecida en la prensa podría ser muy alto. Por ejemplo, en Paraguay, la Oficina del Interventor Nacional (Nacional Comptroller’s Office) descubrió que en el año 2002 se tuvieron que retirar medicamentos valorados en aproximadamente $16.000 dólares de las clínicas públicas porque habían caducado [40].

Fortalecimiento de la capacidad reguladora

El informe del Banco Mundial dice que los prescriptores y los usuarios de medicamentos no pueden leer y analizar toda la información disponible sobre productos farmacéuticos, y argumentan que el gobierno tiene que regular el mercado farmacéutico y asegurarse de que la información que reciben los prescriptores y los usuarios sea precisa. Los autores de las recomendaciones farmacéuticas agregaron que “los gobiernos son también responsables de asegurar, a través de su función reguladora, que todos los medicamentos en el mercado sean de calidad aceptable, seguros y eficaces.” Al escribir esto, los autores estaban conscientes de que “construir una autoridad reguladora nacional requiere la creación de un grupo de personas bien entrenadas, promulgar legislación y establecer laboratorios para garantizar el control de calidad” [16, p. 145].

Las limitaciones de los gobiernos latinoamericanos en esta área se refleja en el número de productos poco seguros que están disponibles en el mercado [41]. Se reclama que hasta 50% de los medicamentos vendidos en Argentina son combinaciones inútiles, peligrosas o irracionales de principios activos [42, 43]. En algunos países latinoamericanos el consumidor puede comprar medicamentos que están prohibidos en los países industriales; y, en algunos casos, estos productos los fabrican subsidiarios de compañías extranjeras que tienen su base en países donde la venta de esos productos está prohibida [44, 45]. La presencia de medicamentos de seguridad cuestionables en el mercado colombiano también se ha documentado [46, p. 299]; y en el Ecuador, las compañías farmacéuticas no respetan los estándares internacionales de buenas prácticas de manufactura para garantizar la seguridad de sus productos, y la agencia reguladora solo inspecciona ocho laboratorios por año. Se sabe que en muchos países de la región se pueden obtener sin receta muchos productos que deberían ser accesibles solo con la receta de un facultativo; y un estudio sobre la dispensación de medicamentos en México y Guatemala demostró que no hay mecanismos para obligar a que se cumplan las leyes y la regulación farmacéutica [47].

Otro tema de igual importancia es la incapacidad de las agencias reguladoras para controlar el comportamiento de grupos de interés. La industria farmacéutica viola con frecuencia los códigos éticos establecidos al hacer regalos y proporcionar otros tipos de incentivos a los médicos, entregando información inexacta y hasta falsa, y al utilizar tácticas cuestionables para contrarrestar los esfuerzos dirigidos a aumentar el uso de medicamentos genéricos de bajo costo.

La creciente disponibilidad de medicamentos falsos en el mercado de muchos países de la región indica que es importante fortalecer la capacidad reguladora y establecer mecanismos para asegurar que se cumplen las normas. Por ejemplo, en Perú, la Dirección General de Medicinas, Suministros y Medicinas indicó que el 80% de los medicamentos distribuidos a través del mercado informal en Lima no tienen etiquetas aprobadas, son medicamentos falsos, o medicamentos que se han estropeado [48]. En Bolivia la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha calculado que el 20% de los medicamentos son de contrabando [22]. Se ha calculado que más del 13% de los medicamentos que se venden en el mercado informal y en las farmacias de México son falsos; y en República Dominicana los medicamentos falsificados se importan de los países del este y se comercializan en el mercado nacional con el conocimiento de las autoridades aduanales [49]. Prácticas similares se han reportado en Centro América.

Uso Adecuado

El informe del Banco Mundial recomienda intervenciones para mejorar el uso apropiado de los medicamentos y propone cambios de comportamiento para los pacientes, los prescriptores, los que entregan los medicamentos, y para la industria. Las intervenciones que sugieren tienen como objetivo educar a los consumidores, reducir la automedicación y las solicitudes innecesarias de inyecciones [dado los riesgos de esta forma de administración], aumentar y reforzar el número de programas de formación continua en farmacología clínica para los que prescriben y dispensan medicamentos, y conseguir que los médicos y farmacéuticos respeten y utilicen los formularios.

Como en muchas otras partes del mundo, en Latinoamérica los patrones de prescripción de los médicos son con frecuencia inadecuados, y las recomendaciones suelen ser mal entendidos por los pacientes, que con frecuencia no se adhieren al régimen prescrito [50-60]. Los médicos no explican claramente los diferentes aspectos de la administración correcta de los medicamentos, y los pacientes no solicitan clarificaciones. Son raras las ocasiones en que el médico o el farmacéutico proporciona información escrita sobre los medicamentos. El contacto médico-paciente dura solo unos minutos, y rara vez los pacientes hacen preguntas. En un estudio de 404 consultas en Costa Rica, Ugalde y Homedes [61] encontraron que la duración media del encuentro era de 4 minutos y 45 segundos, y los pacientes solo pidieron clarificaciones sobre 10 de los 1.028 medicamentos prescritos. Este estudio también encontró que los médicos raramente hablaban de terapias no farmacéuticas, aun cuando ésas hubieran sido las terapias más apropiadas para el tipo de diagnóstico.

Estudios realizados en Colombia identificaron niveles altos de prescripción irracional: la mitad de las prescripciones para el tratamiento de pacientes hipertensos, con infección urinaria, o afectos de pulmonía que no precisó hospitalización se consideraron inadecuados [62-65].

Como hemos mencionado anteriormente, es frecuente que los medicamentos que se deben vender solo con receta, en la práctica se manejen como de venta libre, lo que trae como consecuencia que haya una automedicación excesiva, especialmente entre los pobres [66]. Según un estudio reciente de La Federación Ecuatoriana de Farmacéuticos, el 85% de la población se automedica [67]. Se calcula que en América Latina, la automedicación es responsable del 9% del consumo de antibióticos y del 30% del consumo de otros medicamentos que deberían consumirse solo bajo prescripción facultativa [68]. Todavía es más preocupante que los empleados de farmacia, que no tienen ningún entrenamiento profesional o vocacional, receten medicamentos. El estudio ecuatoriano también encontró que solo el 12% de las farmacias tienen farmacéuticos profesionales trabajando [68], y en México y Guatemala los investigadores encontraron que la mayoría de los medicamentos recomendados en las farmacias eran inadecuados [46], un hallazgo similar a lo que se había reportado en Perú [69], Colombia [70], y México [14].

Una gran parte de los errores en la prescripción se deben a la falta de entrenamiento de los médicos en farmacología clínica, y a las estrategias agresivas y costosas de la comercialización que utiliza la industria. Tal como reconoce el informe del Banco Mundial, las tácticas de promoción y comercialización que utiliza la industria influyen en los hábitos de prescripción de los médicos, y en los últimos años se ha documentado ampliamente que este problema afecta a diferentes partes del mundo [71, 72]. Estudios en Brasil [73], Argentina [74], Chile [75, 76] y Perú han demostrado que la industria utiliza tácticas promocionales poco éticas y frecuentemente ilegales. En Colombia, la industria está presionando para que muchos medicamentos que solo se venden bajo prescripción pasen a ser de venta libre [25], siguiendo ejemplos recientes en Estados Unidos y Gran Bretaña. Se espera que este cambio aumente las ventas y disminuya el gasto farmacéutico de los sistemas de seguridad social, que a menudo no cubren el costo de los medicamentos de venta libre. Todo lo que hemos escrito en los párrafos anteriores sugiere que los pacientes corren el riesgo de utilizar inadecuadamente sustancias químicas muy poderosas.

En América Latina, los procesos de prescribir, dispensar y utilizar medicamentos son muy deficientes, y la tarea de mejorarlos es compleja y desafiante. Si hubieran agencias reguladoras fuertes y sistemas legales capaces de forzar el cumplimiento de las leyes y regulaciones, se podría disuadir a la industria farmacéutica de seguir abusando a través de sus sistemas de promoción y comercialización de medicamentos.

Los sistemas de recuperación de costos y los fondos rotatorios

Basándose en la iniciativa Bamako, el Banco Mundial recomendó el uso de sistemas de recuperación de costos para financiar los medicamentos en los países de bajos ingresos. A pesar de haber expresado algunas reservas sobre la sustentabilidad de los fondos rotatorios, el informe de 1993 del Banco Mundial afirmó que los logros de la iniciativa Bamako eran impresionantes y los aprobó incondicionalmente. En Latinoamérica, los únicos países que califican como de bajos ingresos son Haití y Honduras, y por lo tanto esta recomendación no puede aplicarse a toda la región.

Sin embargo, la mayoría de los países, antes de que el Banco Mundial empezase a promover sus reformas, ya estaban utilizando sistemas de recuperación de costos. Hoy, hay amplia evidencia de que los sistemas de recuperación de costos no fortalecen la participación comunitaria como se había anticipado previamente, no son equitativos y no promueven el uso racional de medicamentos [77]. Sin embargo, préstamos del Banco a Ecuador y Nicaragua ponían como requisito la organización de fondos rotatorios.

Producción farmacéutica

Los autores de las recomendaciones farmacéuticas que se incluyeron en el informe de 1993 del Banco Mundial cuestionaron la producción farmacéutica, tanto pública como privada, en la gran mayoría de los países en vías de desarrollo. A su parecer, la supervivencia de la producción local requiere subsidios o tarifas de importación para proteger a la industria nacional. Con la excepción de los países grandes [que en Latinoamérica son Brasil, México, y Argentina], el informe dice —siguiendo literalmente las recomendaciones de un informe publicado por el Banco Mundial [78] en 1986— que la producción local redundaría en un aumento de precios, y por lo tanto no solo no debe promoverse sino que desalienta fuertemente a los países a que adopten esa medida. Debemos anotar que el autor de la publicación de 1986 no tenía pericia en producción farmacéutica. En un documento reciente que se encuentra disponible en la página Web del Banco Mundial [79, p. 49], los autores toman una postura más cautelosa: ¿“Pueden otros países ‘mas pequeños’, repetir el éxito de la India y Brasil? El que nadie tenga una respuesta a esta pregunta no debería sorprendernos.” En una conferencia sobre medicamentos genéricos que fue patrocinada por el Banco Mundial, Kaplan [80] identificó las razones más importantes por las que los países en vías de desarrollo tienen interés en la producción local de medicamentos, y Barton [81] habla de las razones por las que los gobiernos de estos países pueden querer producir medicamentos. Chile ofrece un buen ejemplo de por qué algunos abogan por fortalecer la producción pública de medicamentos: el presidente chileno autorizó al ministerio de la salud a importar medicamentos fabricados por el gobierno brasileño si la industria privada no bajaba los precios de los antirretrovirales. La amenaza consiguió el resultado deseado, y los precios se redujeron en un 50 a 70% [82]. La intervención reciente y exitosa por el gobierno francés para evitar la compra de Aventis por el laboratorio Suizo Novartis es otro ejemplo de cómo para defender los intereses nacionales a veces se toman decisiones políticas sin tener en cuenta las repercusiones financieras.

Nuestros datos sugieren que América Latina tiene una industria privada de medicamentos genéricos que es bastante próspera, y que tanto los países grandes como otros más pequeños están produciendo una cantidad relativamente grande de medicamentos a precios competitivos. Brasil ha mostrado que la habilidad del sector público para producir medicamentos puede constituirse en una función estratégica en el contexto de una política global de contención de costos [31]. La capacidad que tiene Brasil de producir sus propios medicamentos ha permitido que sus amenazas de romper los monopolios de las patentes a través de la emisión de licencias obligatorias fueran creíbles. Argentina tiene 280 laboratorios y produce el 85% de su consumo nacional; Chile tiene 40 laboratorios nacionales, los cuales proporcionan el 56% del valor comercial y el 79% de las unidades farmacéuticas; en República Dominicana, el 30% del consumo es de fabricación local; Guatemala tiene 87 laboratorios; 150 compañías basadas en México exportan y satisfacen el 95% de las necesidades nacionales; Perú tiene 46 laboratorios; y la producción nacional en Venezuela cubre el 45% de las necesidades totales del país [2]. Ecuador tiene 36 laboratorios, que satisfacen el 20% del mercado; y Uruguay tiene 40 laboratorios nacionales y 20 productores multinacionales [83]. Casi el 80% de los medicamentos consumidos en Cuba se fabrican localmente [84] y además se exportan medicamentos por un valor de $70 millones [85], lo que sugiere que su industria farmacéutica es competitiva. El sector público de Argentina abastece el 7% de las necesidades del país y tiene una capacidad ociosa relativamente grande para fabricar genéricos [13]; los laboratorios públicos provinciales y municipales producen medicamentos de calidad a precios muy competitivos. Según Cavallone [86], el mercado farmacéutico chileno es sumamente competitivo y ofrece precios relativamente bajos. La producción pública de vacunas en la región es muy grande, y Cuba es el único país en el mundo que produce una vacuna efectiva contra la meningitis B [84]. La Corporación Internacional Financiera [IFC por sus siglas en inglés], un afiliado del Grupo del Banco Mundial que presta al sector privado, otorgó un préstamo de 7 millones de dólares a Gutis, una compañía farmacéutica propiedad de una familia costarricense en 2003; esto sugiere que incluso los países latinoamericanos pequeños y con una base industrial reducida, pueden producir medicamentos a precios competitivos. Si el Banco Mundial hubiera seguido sus propias recomendaciones de 1993, es poco probable que Gutis hubiera recibido el préstamo.

Latinoamérica tiene tres mercados regionales que están en el proceso de consolidación: Mercosur, el mercado Andino y el de los países Centroamericanos. De la información presentada arriba, podemos concluir que, a medida que los mercados regionales se vayan integrando, la industria farmacéutica latinoamericana podría llegar a ser sumamente competitiva.

Podemos concluir que, exceptuando la recomendación de utilizar sistemas de recuperación de costos y de desalentar la producción local de medicamentos, las políticas adelantadas en el informe de 1993 del Banco Mundial [16] y en el documento publicado en 1994 [20] son adecuadas para Latinoamérica [véase la Tabla 1]. Todas son recomendaciones ambiciosas que habrían contribuido a mejorar la equidad, la eficiencia y la calidad de los servicios de salud -es decir los objetivos de los programas de reforma. Las recomendaciones avanzadas en estos dos documentos podrían haberse incluido en las reformas latinoamericanas promovidas, apoyadas y financiadas por el Banco Mundial.

El apoyo del Banco Mmundial para los cambios en el sector farmacéutico

La revisión que Gutiérrez Arriola [87] hace de los documentos del Observatorio de la Reforma del Sector de Salud (c), una iniciativa de la OPS, indica que, con pocas excepciones, las reformas no incluyeron intervenciones farmacéuticas. Su análisis profundo de la reforma mexicana confirma la ausencia de políticas farmacéuticas. La única referencia a los productos farmacéuticos es una declaración vaga que indica que algunos recursos se deben dirigir al suministro de medicamentos, lo que quiere decir que hay que abastecer a los centros de salud.

Nuestra revisión de los documentos de la reforma de El Salvador nos permite llegar al mismo resultado. Los documentos en que se describen los componentes de las reformas de la salud [88,89] no hacen ninguna referencia a políticas farmacéuticas. Las metas propuestas incluyen indicadores de nutrición y de medio ambiente pero las palabras “droga,” “medicamento,” y “productos farmacéuticos” no aparecen en ninguna parte de los documentos. El caso de Colombia ofrece un panorama similar; la única referencia a productos farmacéuticos es donde se menciona el número de medicamentos que se incluirán en el plan de salud subsidiado por el Estado [90].

Se podría argumentar que algunas de las medidas incluidas en la reforma de salud o en su proceso de implementación incluyen intervenciones farmacéuticas o tienen consecuencias para el sector farmacéutico. En México se han implementado tres políticas en la reforma de la salud. La primera es la descentralización de la secretaría federal de salud hacia las secretarías de salud estatales y, en algunos estados, hacia el siguiente nivel administrativo: las jurisdicciones. La segunda política es la entrega gratuita de un paquete de 14 intervenciones básicas a toda la población pobre. La tercera es el Seguro Popular, una sistema de seguro que se financia en gran medida con fondos federales y cuya implementación comenzó en el año 2003.

Los estudios del caso de la descentralización de la secretaría de salud de México que se han llevado a cabo en varios estados indican que la descentralización tuvo consecuencias positivas y algunas negativas para el sector farmacéutico. Por una parte, la transferencia limitada de poder decisorio a los estados y en algunos casos a las jurisdicciones ha mejorado la disponibilidad de medicamentos en los centros de salud y ha contribuido a que aumente la utilización de los centros [91], pero en otros estados esta misma medida ha tenido el efecto contrario, es decir se ha reducido la disponibilidad de medicamentos [92]. Por otra parte, la fragmentación causada por la descentralización, ha hecho que la adquisición de medicamentos sea más cara. Las unidades descentralizadas no pueden beneficiarse de las economías de escala que podía obtener el gobierno federal al comprar para todo el país.

Los estados no tienen expertos que puedan preparar paquetes para la licitación nacional o internacional de las compras de medicamentos. Muchos compran los medicamentos de los mayoristas o directamente de la farmacia a precios relativamente altos. En el estado de Nuevo León, uno de los estados más ricos de la federación y con uno de los mejores sistemas de salud del país, el 40% de los medicamentos se obtienen directamente de los distribuidores y de las farmacias [93].

La única intervención farmacéutica incluida en un préstamo del Banco Mundial a México es la distribución gratis de los medicamentos necesarios para entregar el paquete básico de los servicios de salud a las áreas poco accesibles, y la continuación de este programa después del periodo cubierto por el préstamo es incierta. Una característica clave del Seguro Popular es la provisión de medicamentos gratis para los que tienen seguro medico. Si se implementara completamente el Seguro para cubrir a los 40 millones o más mexicanos dando derecho al seguro, sería suficiente para satisfacer las necesidades farmacéuticas de la población. Desafortunadamente, las evaluaciones del Seguro indican que el gobierno federal no tiene los recursos para financiar el proyecto y que los problemas logísticos y de organización son formidables (d).

La descentralización de los servicios de salud en otros países latinoamericanos ha generado problemas similares a los observados en México: las unidades descentralizadas son demasiado pequeñas para justificar la preparación de pliegos para licitar, nacional o internacionalmente, la compra de medicamentos; y los administradores no tienen el entrenamiento necesario para calcular las necesidades del sistema. Incluso la solución encontrada por algunos hospitales autónomos de Colombia de organizar una cooperativa para comprar medicamentos a mejor precio, no permite sacar todos los beneficios que se derivan de las economías de escala ligadas a la compra centralizada para todo el país. Por esta y otras razones, los hospitales colombianos están en bancarrota y la calidad de los servicios se ha deteriorado a tal punto que las vidas de pacientes están en riesgo [94]. En El Salvador, un intento de privatizar las clínicas de atención primaria del Instituto Salvadoreño de Seguridad Social falló por insolvencia financiera. Los directores de las clínicas autónomas decidieron comprar medicamentos de marcas registradas directamente de los distribuidores y de las farmacias, en lugar de utilizar los medicamentos genéricos que ellos podrían haber comprado del instituto de seguridad social a un precio más bajo [95]. Los costos adicionales incurridos en la compra de los medicamentos contribuyeron a que las clínicas no pudieran satisfacer sus obligaciones financieras.

No tenemos el espacio aquí para presentar los datos de los documentos en donde se describen las reformas de salud de los otros países latinoamericanos, pero en ellos se confirma que tal como indican los datos del Observatorio de la Reforma del Sector de Salud de la OPS, la inclusión de políticas de medicamentos en los proyectos de reforma es más la excepción que la regla. Una forma complementaria de documentar las características de intervenciones farmacéuticas que se incluyeron en las reformas de salud es a partir de un análisis de los préstamos del Banco Mundial a Latinoamérica.

Préstamos del Banco Mundial para el sector salud de países Latinoamericanos que incluyen un componente de medicamentos

Tres estudios realizados por asesores o por personal del Banco Mundial han examinado el contenido de los préstamos para proyectos de salud que incluían componentes farmacéuticos y han documentado los montos del préstamo que se habían asignado a la compra de medicamentos para uso humano [96-98]. El período de tiempo incluido en los estudios y las metodologías empleadas son diferentes; el primer estudio cubre los préstamos otorgados entre 1989 y 1995; el segundo entre 1983 y 1999; y el último entre 1991 y 2002.

Mientras que sus metodologías varían, los tres estudios estudiaron los documentos de préstamo otorgados por el sector responsable de los proyectos de Salud, Nutrición, y Población; y en su análisis incluyeron la revisión de otros documentos relacionados con esos préstamos como son las evaluaciones de los proyectos escritas por personal del banco, los documentos de valoración del proyecto, y las evaluaciones de la implementación de los proyectos cuya ejecución ya había concluido. Sabaté y los co-autores [97] también revisaron proyectos que no eran propiamente del sector salud pero que incluían componentes farmacéuticos, y Tapalova y Rovira [98] incluyeron préstamos de la Corporación Internacional Financiera [IFC], que como hemos dicho antes es una institución miembro del Banco Mundial que presta al sector privado. Los autores de los tres estudios reconocen las limitaciones de los datos disponibles e indican que sus conclusiones son tentativas. Quizás la restricción más seria es que la base de datos financieros que utiliza el Banco Mundial no permitió desagregar la información de la forma deseada. Por ejemplo, los datos registrados en, la base principal de datos de los proyectos y contratos del banco, no distingue entre productos farmacéuticos y otros suministros médicos, lo que no permite cuantificar el monto de los préstamos del Banco que se invirtieron en la compra de medicamentos. Estas limitaciones agregan dificultad al análisis. El empleo de metodologías de estudio distintas tampoco permiten comparar resultados, pero tal como demostraremos, los tres estudios alcanzaron conclusiones similares en relación a los aspectos de mayor interés para nosotros.

Decidimos analizar en algún detalle los préstamos del Banco Mundial del estudio más reciente [98]. El documento identificó 37 proyectos de Salud, Nutrición, y Población que recibieron el financiamiento para intervenciones farmacéuticas. Además de los informes de evaluación del proyecto escritas por el personal del Banco, este estudio examinó memorándums, informes de análisis y recomendaciones para el proyecto, y otros documentos vinculados a cada proyecto. El análisis de estos documentos mostró que la mayoría de los proyectos eran para apoyar programas de salud materno-infantil, para el control de VIH/SIDA y de otras enfermedades de transmisión sexual, y que el financiamiento era para apoyar la logística de las intervenciones y la adquisición de medicamentos. Los medicamentos financiados por estos proyectos eran sobre todo sales orales de rehidratación, vitaminas para mujeres embarazadas, antirretrovirales, antibióticos, vacunas, pastillas anticonceptivas, condones para el control de la natalidad, y algunos medicamentos contra la malaria y la tuberculosis. Algunos préstamos financiaron actividades para mejorar la gestión de los medicamentos, por ejemplo los procesos de adquisición, el entrenamiento del personal, las estimaciones del costo de los medicamentos para los hospitales [para preparar la privatización de los hospitales en Colombia], y mejorar la eficiencia del manejo de los medicamentos [ver el Cuadro 2]. Dos préstamos incluyeron la organización de fondos rotatorios, pero la descripción del préstamo no indicó el monto del préstamo asignado a la organización de estos fondos rotatorios. El cuadro 2 proporciona un resumen de los préstamos del Banco Mundial que incluían un componente farmacéutico, y los clasifica por país y por tipo de intervención.

Cuadro 2: Prestamos por El Banco Mundial con componentes farmacéuticos, 1991-2002

Fuente: Preparado con la información presentada por Tapalova y Rovira [98]
Nota: Los números en las líneas pueden sumar a más que el número total de préstamos porque algunos préstamos contienen más de un componente.
^a Incluye la compra de vacunas, vitaminas, medicamentos, y condones
^b Incluye el entrenamiento de médicos y personal auxiliar, el desarrollo de sistemas de informaciación [el control de costos; mejoras en la eficiencia de la administración, en el suministro, en la adquisición, en la distribución, y en el almacenamiento].

Solamente el préstamo a Nicaragua se puede considerar que satisface todos los requisitos de un programa comprehensivo de medicamentos dirigido a mejorar el acceso, la utilización, y la eficiencia. Este préstamo asigna recursos para hacer estudios y proporcionar asistencia técnica para mejorar las políticas, la regulación, y el financiamiento de los medicamentos [incluyendo el montaje de una farmacia privada, con carácter experimental, dentro del Ministerio de Salud], la adquisición, el abastecimiento, la distribución, la administración del inventario, la rehabilitación de los almacenes, y la evaluación del uso de los medicamentos para definir estrategias que pudieran contribuir a disminuir el uso irracional de productos farmacéuticos. Entre los objetivos del préstamo estaba la realización de estudios que facilitarían la promulgación de una nueva ley de medicamentos, y el establecimiento de mejoras en el sistema de compras para responder mejor a las necesidades de las entidades descentralizadas.

Según hemos indicado antes, el Banco Mundial requiere que cuando se utilicen fondos del Banco, los procesos de compra sean transparentes y competitivos. El Banco entrena a los países a preparar los pliegos para las licitaciones pero el sistema de contabilidad no permite saber el monto de recursos que se destina a este objetivo. También es difícil evaluar la efectividad y el impacto a largo plazo de estos esfuerzos. Las noticias recientes de Brasil, el país que ha recibido los préstamos más altos del Banco Mundial para intervenciones farmacéuticas, cuestiona la efectividad del Banco. Se ha afirmado que, durante la última década, las compañías farmacéuticas, los cabilderos, y los funcionarios del gobierno que trabajaban en salud pública amañaron contratos e hicieron desfalcos por valor de $637 millones de dólares. Los supuestos crímenes están siendo investigados por la oficina del fiscal, quién tiene a 14 sospechosos bajo detención temporal [99].

Según los cálculos de Tapalova y de Rovira [98] los proyectos del Banco Mundial que asignaron fondos a intervenciones farmacéuticas distribuyeron los recursos de la siguiente manera: aproximadamente el 44% se destinó a la adquisición de los medicamentos, incluyendo vitaminas y suministros para las farmacias; aproximadamente 33% para la compra y promoción de preservativos; 14% para vacunas; 8% para promover el uso racional de medicamentos, la regulación de medicamentos, y estudios de políticas en el contexto de la reforma de salud; y el 1% para el manejo de desechos farmacéuticos. Es decir, el 91% de los fondos se asignaron a las adquisiciones. Los autores no indican los montos totales que se utilizaron para calcular estos porcentajes.

Falkenberg y Tomson [96] calcularon que el 17% de los préstamos de el Banco para proyectos de la Salud, Nutrición, y Población para el periodo entre 1989-1995 se invirtió en el área de medicamentos. Utilizando sus datos hemos calculado que, para todas las regiones del mundo, el porcentaje asignado a lo que los autores llaman "hardware" —una categoría que incluye la reconstrucción/reparación de almacenes y farmacias, y la compra de medicamentos y equipo—equivale al 93.3% [$972 millones] de los componentes farmacéuticos de los préstamos. El resto [$70 millones] se gasto en "software," una categoría que incluye la "educación, información, la legislación y el monitoreo de regulación, educación continua (…) entrenamiento y desarrollo de administradores, entrenamiento de inspectores, agentes de control de calidad y farmacéuticos (…) asistencia técnica para los procesos de compra (…) sistemas de recuperación de costos, la promoción de programas de Medicamentos Esenciales y Uso Racional de Medicamentos en las escuelas de medicina, educación continua de los profesionales de la salud, información para los consumidores y política de precios” [96, p. 53]. En resumen, el porcentaje de los fondos se asignaron a mejorar el uso de medicamentos es casi insignificante.

Sabaté y sus colegas [97] calcularon que el 82,12% de gastos farmacéuticos se asignaron a compras, aunque clarificaron que este porcentaje podría ser inferior porque los gastos para fortalecimiento institucional se incluyeron en la categoría “gastos no-definidas en salud," y esos montos no se incluyeron en el cálculo este porcentaje. El informe reconoce que las compras se hacen sin evaluar el funcionamiento del sector farmacéutico, "en ausencia de una política farmacéutica, o sin coordinar con otros aspectos importantes del sistema de salud del país" [97, p. 7].

En resumen, sin importar cuales de estos estimados se aproximan más a la asignación correcta de fondos, podemos concluir que están de acuerdo y confirman nuestra revisión de la literatura y nuestro trabajo de campo: las reformas financiadas por el Banco Mundial no han tenido en cuenta y no han asignado fondos suficientes para que se pudieran implementar las recomendaciones de política farmacéutica incluidas en el informe del Banco Mundial de 1993. Esta falta de apoyo es sorprendente porque, durante los años 1990s y aun antes, la OMS describió con bastante detalle las estrategias farmacéuticas que más benefician a los países e invirtió una parte de sus escasos recursos en promover el uso adecuado de medicamentos [100–103].

Explorando las razones por las que el Banco Mundial no apoyó sus propias recomendaciones

Para poder entender mejor y poder influir en las políticas farmacéuticas, es útil explorar las razones por las cuales el Banco Mundial no apoyó las políticas farmacéuticas que había recomendado en 1993 a través de sus préstamos a los diferentes países de América Latina. Tal como hemos dicho anteriormente, las recomendaciones que había hecho el Banco habrían contribuido a que se alcanzaran las metas de las reformas: es decir habrían contribuido a mejorar la equidad y la productividad, disminuir costos, mejorar la calidad de la atención, y aumentar la satisfacción del usuario. Aquí presentamos cuatro hipótesis para fomentar la discusión y futuras investigaciones sobre este tema.

Primera hipótesis: La falta de expertos farmacéuticos con influencia en el Banco Mundial

Como primera hipótesis nosotros podríamos sugerir que el personal del Banco Mundial que preparó la sección sobre políticas farmacéuticas para el Informe del Desarrollo Mundial de 1993 tenía poca influencia entre los niveles superiores del Banco. Un comentario similar se ha hecho acerca de la unidad del Banco responsable de la protección del medio ambiente para explicar la inhabilidad de la unidad para parar el financiamiento de los proyectos con impacto negativo sobre el medio ambiente [104].

Un informe comprensivo de salud no podría ignorar que los países invierten una gran cantidad de sus recursos de salud en medicamentos, y por lo tanto el informe de 1993 tenía que incluir algunas recomendaciones sobre este tema, a pesar de que las políticas farmacéuticas, al igual que la de medio ambiente, sean de baja prioridad baja para el Banco Mundial. Esta hipótesis también explica el que el Banco cuente con pocos expertos en políticas farmacéuticas. Govindaraj y coautores [22] denunciaron esta debilidad del Banco Mundial y recomendaron reforzar el número de personal calificado en esta área. El estudio por Falkenberg y Tomson [96] también atribuyó el alto porcentaje de los gastos asignados a componentes “hardware” a la falta de expertos en temas farmacéuticos. Según estos autores, 31 de los 56 proyectos analizados se prepararon sin la participación de expertos farmacéuticos. La situación actual es aun peor. El Banco Mundial no tiene a ningún experto en farmacología clínica o social. Está claro que, si una institución no tiene expertos en un área en particular, es más probable que no se avance en la definición de programas en esa área. Los expertos en otras áreas intentarán utilizar los fondos disponibles para promover sus propios programas.

Segunda hipótesis: La tendencia del Banco Mundial a excluir las intervenciones que no caen en la categoría de “hardware”

La preferencia del Banco Mundial es prestar para inversiones de capital como la construcción de infraestructura, el desarrollo institucional, y la compra de equipo. En el sector de la salud, las intervenciones favorecidas son construcciones de hospitales y clínicas, la compra de equipo y medicamentos, y algún entrenamiento básico para preparar personal para la administración de los hospitales que recientemente se han descentralizado/privatizado.

Todos los proyectos del Banco Mundial tienen que incluir indicadores para monitorear su proceso y su impacto, pero los proyectos que hemos examinado no tienen indicadores para evaluar el impacto de las intervenciones farmacéuticas. Geyndt [105] señaló que las evaluaciones de los programas de salud que realizan personal del Banco Mundial solo toman en consideración la calidad de las inversiones en infraestructura y compras. Según su punto de vista, la inhabilidad de incorporar otros indicadores más importantes explica el énfasis excesivo de estas dos dimensiones. Éste también parece ser el caso de las intervenciones farmacéuticas, donde los fondos se asignan casi exclusivamente [aproximadamente el 90%] a la compra de medicamentos. Evaluar el impacto de intervenciones para mejorar el uso adecuado de medicamentos es muy complejo, y el Banco Mundial no tiene la pericia para hacerlo. Además, probablemente es más fácil alcanzar un acuerdo con un gobierno entorno a los términos y las condiciones de los préstamos para comprar medicamentos, que para financiar cambios de comportamiento y de políticas.

Los medicamentos, incluyendo píldoras anticonceptivas y vacunas, son bienes palpables y su impacto se puede medir a través del estado de salud e indicadores demográficos [morbilidad, mortalidad, y crecimiento de la población]. Las dificultades del Banco Mundial para manejar otras intervenciones farmacéuticas también pueden entenderse teniendo en cuenta la naturaleza del Banco. Como agencia de desarrollo, exige responsabilidad fiscal a los que reciben sus préstamos, y es renuente a financiar gastos recurrentes como son los medicamentos, excepto en el caso de emergencia. Para el personal del Banco Mundial, ha sido más fácil encontrar lagunas jurídicas para justificar la compra de medicamentos [106] que desarrollar intervenciones para mejorar el uso racional de medicamentos y financiar la implementación de las políticas farmacéuticas que se requieren.

Tercera hipótesis: La oposición de los países al financiamiento de intervenciones farmacéuticas

El Banco Mundial tiene que negociar sus programas de préstamos con los países beneficiarios, y durante las negociaciones los países pueden modificar los términos del préstamo. Por lo tanto, es posible que la no inclusión del financiamiento de políticas encaminadas a mejorar el uso de medicamentos en los préstamos responda al rechazo de los países Latinoamericanos a aceptar las propuestas del Banco Mundial. En el sector de la salud, varios países Latinoamericanos se han opuesto y han retrasado la implementación de las reformas de salud encabezadas por el Banco y que tenían un componente fuerte de privatización y/o descentralización [107]; sin embargo, hemos sido incapaces de localizar informes que documenten situaciones similares en relación a las políticas farmacéuticas. Dos de los autores de este artículo trabajaron en proyectos de la salud en el Banco Mundial entre 1992 y 1997 y entre 2001 y 2004, y a pesar de nuestro interés en medicamentos no fuimos testigos ni nos enteramos de ninguna situación en la que los países rechazasen las recomendaciones del Banco en el área de medicamentos. Según nuestra experiencia, sería más preciso sugerir que el personal del Banco Mundial no alentó y tenía recursos limitados para influir en las políticas farmacéuticas de Latinoamérica.

Cuarta hipótesis: La ideología neoliberal de funcionarios con poder de decisión en el Banco Mundial

Si la primera hipótesis es correcta, la pregunta es: ¿por qué no tiene el Banco Mundial expertos en el sector farmacéutico? Una posible explicación se puede formular en los siguientes términos. Tal como esta establecido, la ideología neoliberal que impregna los niveles superiores del Banco Mundial promueve la reducción del sector público y avanza los intereses del sector privado. En el sector farmacéutico, las corporaciones transnacionales desempeñan el papel dominante. Estas corporaciones tienen sus oficinas centrales principalmente en los Estados Unidos, Alemania, Gran Bretaña, Francia, y Japón, los cuales junto con unos cuantos países industriales controlan el proceso de toma de decisiones del Banco [108]. Estados Unidos, como accionista principal, tiene un papel dominante y nombra al director del Banco. Estas naciones protegen sus industrias, y las industrias ejercen mucha influencia sobre sus gobiernos. La mayoría de las políticas recomendadas por el informe de 1993 — por ejemplo el uso de la lista de medicamentos esenciales para el registro y la adquisición de medicamentos, la utilización de medicamentos genéricos, el fortalecimiento del papel regulador del gobierno, las mejoras en el uso racional de medicamentos, y control de las técnicas de la comercialización de la industria — podrían, si fueran implementadoa en todos los países en vías de desarrollo, tener consecuencias financieras adversas para las corporaciones transnacionales.

Para influir en las políticas farmacéuticas del Banco Mundial, hace algunos años, la industria farmacéutica innovadora creó una beca para que un empleado de la industria hiciera un internado en las oficinas centrales del Banco. El Banco Mundial elige a una persona de una lista de tres candidatos propuesta por la industria. La persona tiene una oficina en el Banco, tiene acceso directo todo tipo de discusiones sobre políticas y estrategias de salud, y funciona de hecho como consejero/cabildero para la industria.

El interés reciente del Banco Mundial en endosar la compra de medicamentos antirretrovirales genéricos, tal como dice su guía técnica [38], es una buena noticia y representa un cambio importante respecto de su postura anterior del Banco, la cual requería la adquisición de antirretrovirales de marca. Este cambio puede atribuirse a la intensa presión de muchas fundaciones y organizaciones no gubernamentales, los fracasos legales que han sufrido las compañías farmacéuticas que pretendían parar la adquisición de antirretrovirales genéricos, y la trágica realidad de sub-Sahara África.

Otro dato a favor de esta hipótesis viene dada por el silencio mantenido por el Banco Mundial durante la reunión de la Organización Del Comercio Mundial del año 2002 en Doha con respecto al acuerdo ADPIC, y en todas las discusiones que siguieron. El acuerdo de ADPIC establece que los medicamentos estarán protegidos por un período de patente de 20 años –es decir tendrán un monopolio- y define cuando se pueden emitir licencias obligatorias y permitir la importación paralela. Las objeciones de los Estados Unidos dejaron la firma del acuerdo pendiente, después de mucha discusión se llegó a un nuevo acuerdo en el año 2003 en Cancún. Durante este tiempo, el Banco Mundial evitó cualquier comentario sobre el tema, y también mantuvo silencio mientras se negociaban los acuerdos bilaterales del libre comercio entre los Estados Unidos y los países en vías de desarrollo, que han incluido cláusulas más restrictivas que las establecidas por ADPIC. Los acuerdos bilaterales de libre comercio han extendido el monopolio de la patente más allá del período de 20 años y han restringido el uso de licencias obligatorias e importaciones paralelas más allá de las condiciones establecidas por ADPIC. En Latinoamérica, Colombia, Perú, y Ecuador están en el proceso de firmar el Tratado De Libre Comercio Andino [Andean Free Trade Agreement], y en los países Centroamericanos y Republica Dominicana han firmado el Tratado De Libre Comercio Centroamericano [Central American Free Trade Agreement—CAFTA].

La mayoría de los observadores están de acuerdo en que las modificaciones al ADPIC que ha impuesto Estados Unidos a través de los acuerdos de comercio bilaterales dificulta el acceso a los medicamentos para los pobres que viven en países en vías de desarrollo, y como resultado muchos sufrirán y morirán. Se esperaría que una agencia cuyo objetivo es asistir a los pobres del mundo tomase una postura respecto a un tema que afecta directamente la calidad de vida y supervivencia de cientos de millones, pero el Banco Mundial decidió permanecer distante del debate. Según nuestra cuarta hipótesis, habría sido difícil para la agencia tomar una posición contra sus accionistas principales.

Conclusiones

En 1993, el Informe de Desarrollo Mundial del Banco Mundial ofreció un sistema comprensivo de las recomendaciones farmacéuticas que respondían bien a las necesidades de Latinoamérica en el momento en que se estaban definiendo e implementando las reformas de salud, pero el Banco decidió no financiar ni apoyar las reformas farmacéuticas. Hemos ofrecido cuatro hipótesis para explicar la falta de congruencia entre las recomendaciones para el sector farmacéutico del Banco Mundial y sus prioridades de financiamiento. Las hipótesis no son exclusivas — es decir, el Banco puede carecer de personal capacitado, el personal puede carecer de las metodologías para medir el impacto de las intervenciones “software”, y el Banco puede no querer potenciar políticas que van en contra de los intereses de sus accionistas principales. Obviamente, si la cuarta hipótesis es la correcta, no va a servir de mucho agregar personal capacitado o desarrollar metodologías de evaluación. Dada la falta de transparencia del Banco Mundial, es difícil que desconocidos verifiquen la validez de las hipótesis. Tendremos que esperar hasta que las personas que trabajan en el Banco y que están en posiciones altas decidan confirmar uno o varias de las hipótesis, y ofrecer explicaciones alternativas satisfactorias.

Si la cuarta hipótesis es correcta, entonces, será difícil que el Banco Mundial contribuya a que se implementen las intervenciones farmacéuticas que ayudarían a que se alcanzasen las metas de la reforma de salud [equidad, eficiencia, calidad, y satisfacción]. La mayoría de los países Latinoamericanos tienen recursos suficientes para comprar los medicamentos genéricos esenciales, y el uso de los préstamos del Banco Mundial para los gastos recurrentes que puede ser una política irresponsable desde el punto de vista fiscal, excepto en el caso de situaciones extremas [pandémicas, desastres naturales, y depresiones o crisis económicas].

Según lo discutido en este artículo, las políticas farmacéuticas expresadas en el informe del año 1993 del Banco Mundial responden bien a las necesidades de los sistemas de salud Latinoamericanos— en especial a la necesidad de racionalizar el uso de medicamentos, un concepto que incluye mejoras en la producción, prescripción, distribución, consumo, y la regulación de la industria. Es precisamente en estas áreas que se necesita más asistencia técnica. El trabajo que ha hecho la OMS en esta área es digna de elogio, pero sus recursos son muy limitados. Los préstamos del Banco Mundial se podrían utilizar para complementar el trabajo de la OMS.

El suministro de más medicamentos sin prestar atención a la racionalidad de su uso es contraproducente, y si la adquisición de medicamentos adicionales es a través de préstamos con interés de tipo comercial, como son la mayoría de los préstamos del Banco Mundial a Latinoamérica, el único resultado que seguro que se va a alcanzar es aumentar el endeudamiento de los países. El uso de medicamentos no garantiza mejoras de salud: su uso adecuado sí lo consigue. Si la primera o la segunda hipótesis, o ambas, explican la indiferencia del Banco Mundial a apoyar políticas farmacéuticas, será necesario reclutar a expertos en el área farmacéutica a posiciones de poder dentro del banco y encontrar formas de evaluar los efectos de las políticas farmacéuticas en la calidad de vida entre los pobres.

También, el Banco Mundial debe reconciliar sus programas de reformas de salud con las políticas farmacéuticas. Como hemos indicado, las economías de escala que se habían alcanzado a través de las compras centralizada pueden ser incompatibles con la privatización y la descentralización de servicios. En teoría podría ser posible reducir el gobierno y al mismo tiempo fortalecer sus capacidades reguladoras, pero en la práctica no se puede. Para el sector farmacéutico, la necesidad de fortalecer la capacidad de los reguladores del sector público es primordial. Como hemos visto, esto no ha sucedido desde que empezaron las reformas en Latinoamérica. No esta claro si esto se debe a la privatización o a otros factores, pero en Colombia, el país que ha implementado una reforma de salud que se adapta lo más posible a las recomendaciones del Banco Mundial, INVIMA, la agencia reguladora de medicamentos, está bajo la amenaza de ser desmantelada.

Hay intervenciones farmacéuticas que el Banco Mundial puede realizar a un costo mínimo. El ofrecer su apoyo y promover en foros políticos internacionales la necesidad de que los pobres tengan acceso a medicamentos a precios módicos no requeriría de grandes desembolsos de fondos. Las acciones temerosas que el Banco ha realizado hasta este momento, no son suficientes para tener un impacto. Sin embargo, el apoyo del Banco a algunas políticas [como al uso de antirretrovirales genéricos] y la oposición a otras [como debería hacer en el caso de ADPIC+] podrían ser contribuciones muy valiosas para la salud de los pobres. Si el Banco Mundial tiene la libertad o no de decidir sobre el mérito de las diferentes políticas, independiente de los intereses de sus accionistas principales, es algo que necesita clarificarse.

Notas

a. El número de las páginas que se cintan del documento del Banco Mundial se refiere a la edición en inglés. Igualmente, las referencias directas que se presentan han sido traducidas de la edición en inglés.
b. El término genérico es confuso; en este contexto nosotros nos referimos a medicamentos de múltiple fuentes, que incluyen medicamentos genéricos y copias [en Latinoamérica con frecuencia identificada como “medicamentos similares”]. Véase Homedes y Ugalde [109] sobre el significado de los diferentes términos.
c. PAHO: Políticas nacionales sobre reformas del sector salud en América Latina. Iniciativa de Reforma del Sector Salud, Casos revisados de Bolivia [a octubre de 1997], Brasil [a marzo de 1998], Colombia [a 10 de abril de 1998], Chile [a junio de 1998], Ecuador [a marzo de 1998], Guatemala [a 30 de marzo de 1998], Haití [a 30 de octubre de 1997], Honduras [a 30 de marzo de 1998], Jamaica [a 30 de octubre de 1997], México [a 2 de abril de 1998], Nicaragua [a 30 de marzo de 1998], Panamá [a 30 de abril de 1998], Paraguay [a 18 de marzo de 1988], Perú [a 30 de marzo de 1998], El Salvador [a 30 de marzo de 1998], Internet, 1998a. PAHO: Información de país sobre reformas del sector salud en América Latina. Perfil de los sistemas de servicios de salud en 1998. Casos de Argentina, Brasil, Costa Rica, Guatemala, El Salvador, México, Nicaragua, Panamá, Rep. Dominicana y Trinidad y Tobago. Iniciativa de Reforma del Sector Salud, Internet, 1998b. Ambos citados por Gutiérrez Arriola [87]
d. Entrevistas personales con oficiales de la Secretaría Federal de Salud de México y el Instituto Nacional de Salud Pública [los nombres no se revelaron para mantener la confidencialidad], marzo 2001, septiembre 2003, febrero 2004.

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(regresa a investigaciones)