Ensaios Clínicos e Ética

A oitava versão revisada da Declaração de Helsinque (1) foi aprovada por unanimidade e adotada na 75ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial (AMM) em Helsinque, Finlândia, no dia 19 de outubro de 2024. A análise e a revisão foram um processo extenso liderado por um grupo de trabalho da AMM com representantes de 19 países que começou em 2022 e ocorreu em várias etapas, envolvendo várias partes interessadas da comunidade global de bioética e especialistas em direito, medicina e saúde pública ( A organização Pan-Americana de Saúde, a Organização Mundial da Saúde, o Conselho de Organizações Internacionais de Ciências Médicas -CIOMS-, Comitês de Ética e órgãos reguladores de países como Bolívia, Costa Rica, Cuba, Equador, El Salvador, Guatemala, Nicarágua, Paraguai, Peru e Trinidad e Tobago foram apoiados pela OPAS na adoção de princípios éticos). Pesquisadores da Universidade de Oxford, da Universidade de Gana, da Universidade da Califórnia em São Francisco e da Faculdade de Medicina de Harvard participaram da discussão, e foram realizados dois períodos de consulta pública e oito reuniões regionais em diferentes partes do mundo, onde foram reunidas as opiniões de cientistas, reguladores, pacientes e organizações da sociedade civil.

Sobre a nova versão da Declaração de Helsinque 2024, a Salud y Fármacos destaca:

1. Enfoque centrado no participante: Promove-se a participação ativa dos indivíduos na pesquisa ao considerar seus valores e necessidades, o que se reflete na mudança de “sujeitos” para “participantes” como cocriadores na pesquisa.
2. Ética em emergências de saúde pública: A declaração estabelece que os princípios éticos devem ser mantidos inclusive em contextos de crise, como pandemias, evitando o uso indevido de intervenções não testadas.
3. Inclusão e equidade: abordar as desigualdades estruturais na pesquisa médica, exigir uma distribuição justa dos riscos e benefícios e garantindo a participação de populações tradicionalmente excluídas.
4. Integridade e transparência: É introduzida a obrigação de assegurar a integridade científica, prevenir a má conduta na pesquisa e garantir a publicação oportuna dos resultados de ensaios clínicos.
5. Sustentabilidade e proteção ambiental: É reconhecida a necessidade de minimizar o impacto ambiental da pesquisa médica e de garantir práticas sustentáveis.
6. Maior responsabilidade dos comitês de ética: É reforçada a independência e os recursos dos comitês de ética em pesquisa , garantindo uma supervisão mais rigorosa.
7. Necessidade de melhorar os requisitos de consentimento para o uso de dados pessoais. O consentimento livre e informado para coletar, processar, armazenar e fazer uso secundário previsível de materiais e dados biológicos, assim como para aprovar o uso dessas informações em bancos de dados, deve ser descrito em detalhes nos protocolos e avaliado pelos comitês de ética, de acordo com o contexto de cada país.
8. Falta de regulamentação para voluntários sadios: A declaração continua a não estabalecer salvaguardas adequadas para indivíduos que participam de ensaios clínicos sem benefícios diretos, o que poderia facilitar sua exploração.
9. Enfoque fraco na Inteligência Artificial (IA): Apesar do uso crescente da IA na pesquisa médica, a Declaração não proporciona diretrizes claras sobre privacidade de dados, viés algorítmicos e nem supervisão ética, e futuras revisões ou notas de esclarecimento devem reforçar as proteções para os participantes quanto ao potencial da IA.
10. Aplicabilidade limitada em contextos nacionais: Em países com regulamentações avançadas, como a Índia e a UE, a Declaração de Helsinque pode ser menos influente devido a regulamentações mais detalhadas e específicas.
11. Transparência nos ensaios clínicos sem mecanismos de aplicação claros: Embora a importância da publicação dos resultados dos ensaios clínicos seja reconhecida, não são estabelecidas sanções concretas para os pesquisadores que descumprirem essa obrigação.
12. O que se pesquisa, Como se pesquisa e Como são protegidos os participantes de ensaios clínicos financiados pela indústria. Sem menosprezar os aspectos positivos da declaração, deve-se observar que ela não inclui mecanismos para abordar os problemas que surgem quando a indústria farmacêutica patrocina protocolos de pesquisa, apesar das evidências de vários países de que esses protocolos nem sempre têm valor social (por exemplo, falta de relevância, ou porque o produto não será comercializado no mercado em que a pesquisa é realizada ou será vendido a preços inacessíveis) [2] ou valor científico (desenhos inadequados de ensaios clínicos e vieses de publicação) [3]; Além disso, o sistema de proteção ao participante é deficiente (comitês de ética em pesquisa sem recursos para avaliar os protocolos da indústria e monitorar a implementação do ensaio, recrutamento por médicos assistentes e formulários de consentimento informado complicados e difíceis de entender, mesmo pelos próprios comitês de ética em pesquisa) [4], entre outros.

Frente a esta nova declaração surgiram críticas majoritariamente positivas:

Resneck JS, líder do grupo de trabalho, explicou em “Revisões da Declaração de Helsinque em seu 60º aniversário” [5] como o processo de revisão durou 30 meses e incluiu consultas globais e, apesar das tensões inerentes à bioética, a conquista de considerar a justiça distributiva na pesquisa médica, fortalecendo o papel dos comitês de ética, exigindo transparência nos ensaios clínicos, promovendo uma linguagem mais inclusiva e a relevância da responsabilidade compartilhada entre médicos e pesquisadores foram destacadas. Por sua vez, o artigo reconhece a falta de referência adequada aos requisitos de consentimento e às proteções para os participantes, dado o uso crescente e os riscos associados ao uso de dados pessoais armazenados após o término dos ensaios, especialmente devido ao uso crescente de inteligência artificial, aprendizado de máquina, coleta de dados genéticos, capacidade de reidentificar dados anônimos e o uso indevido desses dados para fins comerciais e políticos.

Carla Sáenz e Sarah Carracedo [6] destacam a importância da revisão de 2024 para reforçar o compromisso com a ética em pesquisa na América Latina e no Caribe, e explicam como a pandemia de covid-19 demonstrou a necessidade de estruturas éticas fortes e a adoção de padrões internacionais para facilitar pesquisas de alto impacto; elas também destacam novas adições consideradas chave, como a ênfase em emergências de saúde pública, integridade das pesquisas e inclusão significativa das comunidades.

Public Health & Policy Ethics [7] enfatiza o respeito à autonomia individual por meio do consentimento informado, destaca a substituição do termo “sujeitos” por “participantes” para indicar colaboradores nas pesquisas, destaca a inclusão responsável de populações vulneráveis com salvaguardas adicionais e a importância de aderir aos princípios éticos durante emergências de saúde pública.

Reis AA et al [8] destacam a importância de manter os padrões éticos em tempos de crise, como pandemias, de considerar a sustentabilidade ambiental na pesquisa, de fortalecer a supervisão ética com mais recursos para os comitês de ética em pesquisa e enfatizam a necessidade de evitar a má conduta na pesquisa e melhorar a integridade científica.

O’Grady, Cathleen [9] considera essa revisão uma das mais significativas desde 1964, destaca a necessidade de proteger voluntários sadios que participam de pesquisas e reforça a ideia de que a pesquisa médica deve considerar as desigualdades estruturais.

Hernández Merino, A [10] menciona que a revisão de 2024 da Declaração de Helsinque busca garantir que os direitos e interesses dos participantes humanos sejam respeitados e que a pesquisa seja realizada com o máximo rigor ético, enfatiza a importância de manter a integridade e a transparência na pesquisa biomédica e destaca uma maior proteção para populações vulneráveis, maior transparência dos ensaios clínicos e compromissos mais fortes com a justiça e com a equidade na pesquisa.

Rodriguez Puga, R. [11] reconhece a atualização da Declaração de Helsinque 2024 como um avanço significativo na ética e na proteção da pesquisa médica, refletindo o compromisso contínuo da comunidade científica e médica de fortalecer os princípios éticos que guiam a pesquisa médica envolvendo participantes humanos, garantindo a proteção de seus direitos e a integridade dos estudos. Destaca proteções reforçadas para populações vulneráveis, maior ênfase na transparência em ensaios clínicos e compromissos mais fortes com a justiça e com a equidade na pesquisa.

No artigo “A Revisão de 2024 da Declaração de Helsinque: Ética Moderna para Pesquisa Médica”, publicado no JAMA [12], são discutidas as principais atualizações da Declaração de Helsinque de 2024, com foco em sua evolução histórica e nos desafios contemporâneos da ética médica. Os autores destacam a importância da inclusão equitativa na pesquisa, a necessidade de evitar a exclusão de populações marginalizadas, a responsabilidade compartilhada entre pesquisadores e comitês de ética para garantir a implementação de princípios éticos, a necessidade de gerenciamento ético de dados na era da Inteligência Artificial (IA) e da pesquisa biomédica global. A conclusão é que a revisão de 2024 é um esforço para modernizar a ética da pesquisa médica, mas requer mais ajustes para uma implementação efetiva.

Bompart, François et al. [13] criticam a falta de atenção aos voluntários sadios na nova Declaração 2024 porque o documento não apresenta diretrizes específicas para esse grupo, apesar de seu papel crucial nos estudos de fase 1; contudo, eles mencionam que as regras éticas se aplicam tanto a pacientes quanto a voluntários sadios. Os autores propõem uma estrutura ética diferenciada para os voluntários sadios, considerando que eles não obtêm benefícios diretos dos ensaios, uma maior regulamentação da compensação financeira para evitar a exploração dos voluntários e a inclusão de considerações sobre a vulnerabilidade socioeconômica daqueles que participam apenas por incentivos financeiros. Eles concluem que a Declaração de Helsinque 2024 não aborda adequadamente as necessidades éticas específicas de voluntários sadios, deixando uma brecha regulatória significativa.

No artigo: “Ética da IA na Pesquisa Médica: A Declaração de Helsinque 2024″ [14], as brechas na regulamentação da IA são destacadas ao mencionar a necessidade de gerenciamento ético de dados porque não é abordado com profundiade o impacto da IA na tomada de decisões médicas. Os autores reconhecem o impacto da IA na sustentabilidade ambiental e a inclusão de grupos sub-representados; porém, essa Declaração não abrange adequadamente o viés algorítmico, a privacidade dos dados e a supervisão ética do uso da IA em ensaios clínicos. Conclui-se que é necessária uma estrutura regulatória mais clara para IA em pesquisas médicas porque a falta de diretrizes concretas sobre IA deixa a porta aberta para futuros dilemas éticos em pesquisas biomédicas.

Chodankar et al [15] argumentam que, embora a Declaração de Helsinque 2024 introduza melhorias significativas e continue sendo uma referência ética global, seu impacto real na prática clínica é limitado devido à existência de regulamentações nacionais mais detalhadas. Eles destacam o fortalecimento da independência dos comitês de ética, a importância do consentimento informado em biobancos, reconhecem a necessidade de inclusão equitativa em ensaios clínicos e alertam que as preocupações com a privacidade dos dados e os conflitos de interesse não foram resolvidos. Eles questionam se a Declaração continua relevante diante de regulamentações locais mais específicas, como as da Índia e da União Europeia.

Silverman [16] ressalta uma mudança importante na Declaração de Helsinque 2024: “os pesquisadores agora têm a obrigação explícita de publicar os resultados dos ensaios clínicos em prazo oportuno”. Ele observa que os pesquisadores são responsáveis pela divulgação pública dos resultados, chama a atenção para a falta de um padrão universal de “prazo oportuno” que cria incerteza na aplicação desse padrão, aponta que a FDA tem sido lenta em aplicar os regulamentos de transparência, permitindo atrasos de até três anos na publicação de ensaios, e conclui que a inclusão da transparência na Declaração de Helsinque 2024 é um desenvolvimento positivo, mas a falta de um mecanismo claro de aplicação pode limitar seu impacto real.

Bierer, B [17] acolhe essa revisão como um reflexo dos desafios éticos contemporâneos, incluindo a equidade na pesquisa e a colaboração com as comunidades locais, mas percebe que sua implementação prática continua sendo um desafio. Reconhecendo a importância da inclusão responsável de grupos historicamente marginalizados, ele enfatiza a necessidade de uma ética de pesquisa interdisciplinar em um mundo cada vez mais globalizado.

Conclusão: A Declaração de Helsinque 2024 é um passo à frente na modernização da ética da pesquisa médica, mas deixa várias áreas críticas sem solução. Para que ela tenha um impacto real, será necessário reforçar sua aplicação, atualizar suas disposições sobre IA e voluntários sadios e definir mecanismos mais eficazes para garantir a transparência na publicação de ensaios clínicos.