Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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No es aceptable
Un medicamento de terapia génica autorizado basándose en datos no comparativos deficientes que sugieren cierta eficacia, pero que disminuye con el tiempo.
Sus efectos adversos se suelen tratar con inmunosupresores, a veces durante períodos extensos. Todavía se sabe poco sobre el riesgo de cáncer. En vista de los datos disponibles desde 2024, para los pacientes que consideran que la profilaxis con factor VIII es muy molesta, el emicizumab parece ser una mejor opción.
ROCTAVIAN – valoctocogén roxaparvovec solución para infusión intravenosa
Biomarin
La hemofilia A es un trastorno hereditario que afecta casi exclusivamente a los pacientes masculinos. Provoca una deficiencia del factor VIII de coagulación, que arriesga a los pacientes a padecer hemorragias espontáneas, y la gravedad de la hemorragia aumenta según el grado de la deficiencia. El tratamiento habitual para prevenir las hemorragias es la administración intravenosa de factor VIII, ya sea de manera intermitente (por ejemplo, antes de un procedimiento quirúrgico) o como una profilaxis a largo plazo administrada varias veces por semana. Para los pacientes con hemofilia A grave (con actividad del factor VIII menor al 1%), la administración subcutánea de emicizumab —un anticuerpo monoclonal que imita la acción del factor VIII en el sistema de coagulación— es una opción para quienes la frecuencia de las infusiones intravenosas de factor VIII es demasiado problemática. Se ha demostrado, en al menos un ensayo clínico comparativo, que el emicizumab es eficaz para prevenir las hemorragias [1,2].
Un medicamento de terapia génica. El valoctocogén roxaparvovec es un medicamento de terapia génica. Consiste en un vector vírico adenoasociado de serotipo 5 (AAV5) que no puede replicarse, y contiene una secuencia de ADN que codifica una variante del factor VIII humano. Después de la infusión, el medicamento debería permitir que las células hepáticas sinteticen el factor VIII desde el vector del ADN [2,3].
En la Unión Europea, se ha autorizado al valoctocogén roxaparvovec, en una única infusión intravenosa, para tratar la hemofilia A grave en pacientes adultos [2,4].
Un ensayo clínico no comparativo. La evaluación de este medicamento se basó principalmente en un ensayo clínico no comparativo en 134 adultos (mediana de edad de 30 años; todos hombres) que habían recibido profilaxis con factor VIII durante al menos 12 meses antes del inicio del ensayo clínico. El protocolo del ensayo clínico exigía que este tratamiento se interrumpiera dentro de las cuatro semanas posteriores a una única infusión de valoctocogén roxaparvovec. Los pacientes nunca habían recibido emicizumab. Los resultados del ensayo clínico constituyen evidencia de baja calidad debido a la falta de un grupo control y a las numerosas modificaciones del protocolo [2-4].
La eficacia parece disminuir con el tiempo. Al inicio, la media del número de hemorragias tratadas con factor VIII era de 5,4 por paciente por año. Tras la infusión de valoctocogén roxaparvovec, para los pacientes a quienes se dio seguimiento durante al menos dos años, la media del número de hemorragias tratadas era de 0,8 por paciente por año [2,4].
El 32% de los pacientes no había tenido hemorragias tratadas el año previo a la inscripción. Entre los pacientes a quienes se dio seguimiento durante al menos un año tras la infusión de valoctocogén roxaparvovec, el 75% no tuvo hemorragias tratadas. Para los pacientes a quienes se dio seguimiento durante al menos tres años, la proporción equivalente fue del 58% [2,4]. A falta de un ensayo clínico comparativo directo, se desconoce si la eficacia de este medicamento de terapia génica es superior a la del emicizumab.
La media de la actividad del factor VIII aumentó rápidamente durante los primeros seis meses después de la infusión, tras lo cual disminuyó gradualmente con el tiempo. De los pacientes a quienes se dio seguimiento durante al menos un año tras la infusión de valoctocogén roxaparvovec, 2 tuvieron que retomar la profilaxis con factor VIII o empezar el tratamiento con emicizumab. Tras al menos dos años de seguimiento, este número aumentó a 6 pacientes; tras al menos tres años de seguimiento, aumentó a 17 y, tras cuatro años, a 24 [2,4,5]. Estos datos muestran que la eficacia del valoctocogén roxaparvovec disminuye con el tiempo.
Trastornos hepáticos, anticuerpos anti-AAV5 y, posiblemente, eventos trombóticos y cánceres. Durante el ensayo clínico, el 92% de los pacientes padeció al menos un evento adverso que los investigadores consideraron que se relacionaba con el valoctocogén roxaparvovec. Estos eventos adversos fueron graves en cinco pacientes. En el 31% de los pacientes, se reportaron reacciones relacionadas con la infusión hasta 48 horas después de la administración [2,3].
Se excluyó del ensayo clínico a los pacientes con trastornos hepáticos [2]. A pesar de esto, se reportó aumento de las transaminasas en aproximadamente un 90% de los pacientes. Basándose en la hipótesis de que esto se debe a una respuesta inmune al vector, la mayoría de los casos se trataron con un corticoesteroide por vía oral durante un período de varias semanas (en algunos casos, durante más de un año) y, en el 30% de los pacientes, con el uso de otro inmunosupresor [2-4].
El criterio de exclusión del ensayo clínico incluyó la presencia inicial de anticuerpos anti-AAV5 [2,4]. Después de recibir la infusión de valoctocogén roxaparvovec, todos los pacientes en el ensayo clínico desarrollaron estos anticuerpos, que persistieron durante el seguimiento, por lo que una infusión posterior del medicamento estaba contraindicada [2,4].
Tras la infusión, el 29% de los pacientes tenía niveles de actividad del factor VIII que se consideraban superiores al valor normal [3]. Si bien ninguno de estos pacientes padeció un evento trombótico, no se ha descartado este riesgo [2,4].
Se identificó la integración del genoma del vector viral en el ADN de las biopsias hepáticas. Estas integraciones podrían tener efectos mutagénicos y posiblemente provocar cáncer. Un paciente presentó carcinoma de las glándulas salivales aproximadamente cinco años después de recibir valoctocogén roxaparvovec. Se encontró un pequeño número de integraciones del vector en el ADN de muestras de tejidos de las glándulas salivales [2-4].
Después de recibir este medicamento de terapia génica, se debe controlar estrictamente a los pacientes con análisis de laboratorio (de la actividad del factor VIII y de las enzimas hepáticas) al igual que antes de la administración [6].
Revisión de la literatura hasta el 15 de julio de 2024
En respuesta a nuestra solicitud de información, Biomarin nos proveyó documentos administrativos y artículos publicados.
Opinión de los editores de Prescrire
Prescrire International 2025; 34 (266): 11
La realidad
La terapia génica se basa en un concepto atractivo: la idea de que, si un trastorno es causado por la alteración de un gen, reemplazar el gen defectuoso podría curar la enfermedad.
Pero, en realidad, después de administrarlo al paciente, ¿cuánto tiempo controlará la “copia” del gen la síntesis de la proteína funcional? ¿Algunos meses? ¿Algunos años? ¿Toda la vida? La respuesta a esta pregunta es crucial, ya que si la síntesis de la proteína funcional disminuye con el tiempo y los síntomas persisten o reaparecen, la esperanza de una cura desaparece.
El valoctocogén roxaparvovec (Roctavian) es un medicamento para terapia génica autorizado para tratar la hemofilia A. Los primeros datos de las evaluaciones clínicas muestran que, después de recibir el medicamento, algunos pacientes pudieron interrumpir las infusiones periódicas del factor VIII de coagulación. Pero estos datos también muestran que, para algunos pacientes (una cantidad que aumenta con el tiempo), la interrupción era temporal, y necesitaban retomar la profilaxis a largo plazo contra las hemorragias.
En el cuidado de la salud, suele existir una gran brecha entre la teoría y la práctica, o entre el concepto atractivo y la realidad terapéutica. Sin importar el tipo de tratamiento, es importante tomar en cuenta la realidad de los datos de las evaluaciones y hablar con los pacientes sobre los posibles beneficios, las incertidumbres y los riesgos del tratamiento.