Gestión de los Ensayos Clínicos, Metodología, Costos y Conflictos de Interés

El acceso ampliado permite que los pacientes reciban intervenciones médicas que todavía están en investigación, cuando las opciones de tratamiento aprobadas son inadecuadas y los participantes no pueden participar en un ensayo clínico. El proceso para asegurar el acceso ampliado se desarrolló por iniciativa de los defensores de los pacientes con SIDA, y ha permanecido en una intersección que no está muy bien delimitada entre la atención clínica y la investigación. Se rige por las normas de investigación de la FDA para los nuevos medicamentos y dispositivos en investigación. Sin embargo, a diferencia de la investigación, que tiene como objetivo avanzar el conocimiento generalizable y ofrecer solo un beneficio incidental para los participantes en el estudio (si lo hay), el objetivo principal del acceso ampliado, al igual que la atención clínica, es beneficiar a los pacientes.

Las tendencias recientes han desdibujado aún más las líneas en torno al acceso ampliado. Se ha ido fortaleciendo el esfuerzo global por recopilar datos de pacientes que se benefician del acceso ampliado para respaldar las aprobaciones regulatorias y las decisiones de cobertura, y también, como parte de la creciente atención a la evidencia de la práctica clínica. Los reguladores han mostrado un interés especial en los datos de seguridad del acceso ampliado, pero el interés en los datos de eficacia también va en aumento. Entre 1995 y 2018, la FDA aceptó datos de eficacia procedente de pacientes que los utilizaron como parte de los programas de acceso ampliado para 25 combinaciones únicas de indicaciones de medicamentos, la Agencia Europea de Medicamentos lo hizo para 24, y la frecuencia de su uso ha aumentado en los últimos años.

Un análisis más detallado muestra que estos números se han duplicado. Mientras tanto, el Reino Unido, en la década de 2010 a 2020, tuvo en cuenta los datos de los programas de acceso ampliado en el 20 % de sus decisiones de cobertura.

La FDA también ha ido aceptando los datos procedentes de programas de acceso ampliado para mejorar la generalización de los resultados del desarrollo clínico de nuevos productos y, a veces, recomienda recopilar datos de acceso ampliado para apoyar la ampliación de las etiquetas.

Ocasionalmente, la FDA otorga la aprobación en base a los datos de eficacia procedentes únicamente de un programa de acceso ampliado, como lo hizo, por ejemplo, en 2022, con la aprobación acelerada de alpelisib, para tratar los trastornos de sobrecrecimiento. Además, los defensores de los pacientes han tenido éxito en obtener fondos federales para apoyar el uso de datos de acceso ampliado en la investigación, específicamente en el contexto de la esclerosis lateral amiotrófica, y con la posibilidad de hacerlo para otras patologías.

Si las empresas, los reguladores y los que pagan van a depender (y a veces solicitar) datos de acceso ampliado, deben abordar una variedad de consideraciones éticas relacionadas con el futuro del acceso ampliado, incluyendo los problemas relacionados con la calidad de los datos, el pago, la transparencia y la supervisión por el comité de ética de la investigación (CEI), entre otros.

Los autores incluyen una discusión interesante sobre quién es responsable de los costos asociados a la recopilación de los datos procedentes de estos programas de acceso ampliado, y postulan que los patrocinadores deberían aportar el medicamento y cubrir los costos que los establecimientos que gestionan estos programas invierten en la recopilación de esos datos. Otro aspecto a tener en cuenta es la transparencia de los datos que se recopilan a través de estos programas, pues podrían eludir las obligaciones vigentes que se aplican a los datos procedentes de los protocolos de investigación.

Conclusiones. El acceso ampliado no encaja perfectamente en el molde de lo que se considera investigación ni en el de la atención clínica convencional. El valor de los datos de acceso ampliado es limitado. en comparación con los ensayos tradicionales, pero estos datos pueden aportar datos complementarios significativos a las otras fuentes de evidencia procedente de la práctica clínica, particularmente, para las enfermedades raras.

Las empresas que quieren usar los datos de los programas de acceso ampliado deben facilitar la recopilación de datos, mientras que la FDA debe exigir la presentación de informes y ofrecer orientación a los CEI. Los objetivos de investigación para el acceso ampliado no se deben exagerar, ni deben reemplazar los objetivos de tratamiento, que es lo que se pretende con la vía de acceso ampliado. Sin embargo, dadas las tendencias actuales, se deben reconocer y abordar los problemas éticos en la recopilación de datos de acceso ampliado.