Europa y el Reino Unido

• A finales de 2021, el Centro Belga de Conocimiento de Salud (KCE), derivado de los términos neerlandés y francés Kenniscentrum y Centre d’Expertise, publicó un informe detallado y muy crítico que evaluaba las condiciones de entrada de nuevos medicamentos y dispositivos médicos en el mercado europeo.
• El informe del KCE incluye una lista de recomendaciones para garantizar que las distintas partes interesadas (pacientes, profesionales de la salud, agencias de evaluación de tecnologías de salud, organismos que aprueban reembolsos y que pagan por los medicamentos y servicios de salud) tengan acceso a las evaluaciones comparativas necesarias, antes de que los nuevos productos de salud entren en el mercado.

El KCE es un centro de investigación financiado por el gobierno federal belga. Suele analizar temas específicos propuestos por las autoridades belgas o por universidades u organizaciones profesionales, con el fin de ayudarles a tomar decisiones sobre asuntos relacionados con los servicios de salud y seguros médicos [1]. El KCE publica informes exhaustivos acompañados de comentarios críticos, como el informe que publicó en 2021 sobre la evaluación de medicamentos y dispositivos médicos en Europa [2, 3].

Este informe analizó “la falta de evidencias comparativas que enfrentan las agencias de evaluación de tecnologías de salud (HTA o health technology assessment) y los pagadores al evaluar nuevos medicamentos y dispositivos médicos de alto riesgo cuando entran en el mercado”. Los pagadores son las organizaciones responsables de reembolsar los gastos de los servicios de salud. Este informe incluye una importante revisión bibliográfica a nivel internacional, y también ilustra las lagunas en la evidencia en materia de salud, basándose en la situación de Bélgica, utilizando datos del sistema nacional de seguros médicos, Riziv-Inami [2, 3].

Falta de comparaciones relevantes para los nuevos medicamentos y dispositivos médicos antes de su comercialización. En Bélgica, el Riziv-Inami evalúa las solicitudes que las empresas presentan para obtener el estatus reembolsable de nuevas tecnologías de salud (incluidos medicamentos y dispositivos médicos). En julio de 2019, el KCE pidió al Riziv-Inami que proporcionara sus análisis más recientes de las solicitudes de reembolso de medicamentos y dispositivos médicos que según la empresa añadían valor terapéutico. El estudio del KCE incluyó 18 medicamentos y 18 dispositivos médicos clasificados como de alto riesgo (clase IIb y III, muchos de ellos destinados a uso cardiovascular), todos ellos evaluados por el Riziv-Inami en 2018 o 2019 [2].

La solicitud de reembolso de 15 medicamentos, que supuestamente añadían valor terapéutico (8 autorizados para diferentes indicaciones, entre ellas la diabetes y la alergia al polen de gramíneas, y 7 medicamentos huérfanos) incluía al menos un ensayo aleatorizado de doble ciego. Según el Riziv-Inami, 8 de estos 15 medicamentos se habían evaluado utilizando un comparador inadecuado (placebo en 7 casos). En 6 de los ensayos hubo problemas con los criterios de selección de la población en estudio. En 8 casos, los resultados del ensayo se consideraron problemáticos, porque se basaban en criterios de valoración indirectos (como valores de laboratorio o imágenes) o no se evaluaron durante un período suficientemente largo [2, 3].

Entre las solicitudes de reembolso correspondientes a dispositivos médicos, solo 12 estaban respaldadas por estudios de cohortes (la mayoría prospectivos), mientras que las otras 6 incluían al menos un ensayo clínico aleatorizado de doble ciego. En 2 de estos 6 ensayos, el dispositivo médico estudiado difería del que había sido objeto de la solicitud de reembolso. En 2 de los 18 dispositivos, la población estudiada no coincidía con la población diana para la que se había solicitado el reembolso. Para 9 de los 18 dispositivos, no había datos referentes a la supervivencia general ni resultados de otros criterios de valoración relevantes para el paciente, como la calidad de vida [2, 3].

Problemas sistémicos. En su informe, el KCE expuso numerosas críticas a la forma en que se evalúan los productos para el sector salud en Europa, incluyendo las siguientes:

“Las iniciativas de la EMA (Agencia Europea de Medicamentos o European Medicines Agency) para expedir más rápidamente la autorización de comercialización, a partir de estudios no aleatorizados o marcadores indirectos no validados, tienen como consecuencia que no se llegue a conocer la eficacia. Otra consecuencia es que la población estudiada, los comparadores utilizados y los criterios de valoración que son suficientes para la EMA pueden dificultar que se pueda hacer una evaluación de tecnologías de salud e impedir que los médicos practiquen una medicina basada en la evidencia” [2].

“Las diversas iniciativas que la EMA ha desarrollado para acelerar el acceso de los medicamentos al mercado también han supuesto que los datos de los ensayos clínicos disponibles al otorgar la autorización de comercialización ofrezcan menos certeza en cuanto a la eficacia del medicamento, y aún menos en cuanto a la eficacia relativa en comparación con las alternativas existentes (eficacia comparativa)” [2].

Recomendaciones para mejorar. El informe también propuso una serie de recomendaciones para los distintos agentes implicados en el sistema de salud. Entre tales recomendaciones se incluyen las siguientes:

El KCE pidió que, antes de comercializar un producto, se realizaran ensayos clínicos comparativos aleatorizados en “pacientes representativos, de modo que los organismos de evaluación de tecnologías de salud puedan evaluar la evidencia comparativa en el momento oportuno, para cumplir su función conforme a lo previsto en el reglamento de la UE sobre evaluación de tecnologías de salud”, especificando que los ensayos clínicos deben incluir una comparación con el tratamiento estándar. En su opinión, las comparaciones con placebo o tratamientos simulados solo se deben utilizar si están “científica y éticamente justificadas”. Cuando no se disponga de un tratamiento activo, se recomienda utilizar los mejores cuidados de apoyo en el grupo de comparación”. Hay que estudiar los criterios de valoración más relevantes para los pacientes, como la calidad de vida, y “evitar el uso de criterios de valoración indirectos no validados” [2]. El KCE recomendó además que “la aprobación acelerada de medicamentos fuera utilizada solo [excepcionalmente] por la EMA, y solo en los casos en que la EMA pueda garantizar la entrega oportuna de la evidencia (comparativas) que falta, seguida de las acciones necesarias (por ejemplo, retirada acelerada)” [2].

En cuanto a los pacientes, el KCE hizo la siguiente petición: “Hay que informar a los pacientes y al público en general que la eficacia comparativa es un requisito de información clave para que los médicos puedan optimizar la atención y el tratamiento de los pacientes. También conviene comunicarles que esta información se puede obtener de forma oportuna mediante la realización de ensayos clínicos aleatorizados que comparen el nuevo tratamiento con el que ya existe, en una población de pacientes representativa, y que evalúen los resultados relevantes para el paciente”. Sin estos ensayos comparativos, los médicos no pueden saber cuáles son los mejores tratamientos, sus dosis y duración, o las combinaciones con otros tratamientos para sus pacientes” [2].

Estas críticas y recomendaciones tan sólidas no sorprenderán a los lectores de Prescrire y Prescrire International.