Gestión de los Ensayos Clínicos, Metodología, Costos y Conflictos de Interés

Hay que estudiar cada nuevo fármaco, dispositivo o estrategia de tratamiento médico para comprobar su seguridad y eficacia, lo que -como saben los médicos e investigadores- se hace principalmente a través de grandes ensayos clínicos rigurosos y, a menudo, aleatorizados.

Pero, estos ensayos ¿son la forma adecuada de comprender y recopilar datos sobre las respuestas individuales al tratamiento?

Otra metodología de estudio, los ensayos personalizados, podrían ofrecer tratamientos realmente adaptados y centrados en el paciente, permitiendo a la vez que los investigadores recopilen datos científicos sólidos y significativos.

Cuando como investigador o clínico, escucha “ensayo personalizado” podría pensar que es un término reservado para las enfermedades raras. Sin embargo, son igualmente útiles para estudiar enfermedades que cuentan con varias intervenciones que ofrecen diferentes beneficios a los pacientes. Los ensayos personalizados están diseñados para responder a la pregunta: ¿Cuál es el mejor tratamiento para este paciente?

Varios de mis colegas y yo abogamos por ampliar el uso de los ensayos personalizados, tanto para enfermedades raras para las que no existe tratamiento como para problemas más frecuentes para los que se dispone de múltiples tratamientos y hay pocos datos sobre su eficacia comparativa.

Consulta clínica versus ensayo personalizado
En un ensayo personalizado, los pacientes pueden probar diferentes enfoques o tratamientos, con aleatorización y recogida proactiva de datos (un paciente podría ser asignado aleatoriamente a una terapia determinada durante un cierto periodo de tiempo, se recogen datos, y se lo pasa a otra terapia y se vuelven a recoger datos). Posteriormente, los pacientes pueden comentar los datos y resultados con su médico y determinar qué es lo que funciona mejor. A diferencia de los ensayos clínicos aleatorizados convencionales, no participa un gran número de voluntarios, no hay un protocolo único que deba seguir cada paciente.

Quizá se pregunte por qué los ensayos personalizados van más allá de la atención habitual, basada en la evidencia, que un médico proporciona a un paciente. Al igual que otros ensayos clínicos, los ensayos personalizados pueden ofrecer el acceso a intervenciones establecidas o a productos en investigación, y poner un mayor énfasis en la recopilación de datos. Por ejemplo, en un ensayo que realizamos en los Institutos Feinstein se ofrecieron sesiones de yoga y masajes a domicilio a los profesionales de la salud, para determinar cuál de estas intervenciones era más eficaz para tratar el dolor de espalda crónico. Estos servicios, cuando se prestan fuera de un ensayo, no aportan estimaciones estadísticamente precisas del efecto del tratamiento y del perfil de efectos secundarios que pueda usar el paciente/clínico. Pero en este ensayo, tras completar el protocolo descrito y evaluar el dolor, el médico y el paciente hablaron y decidieron conjuntamente cual era el tratamiento que más mejoraba clínica y objetivamente su dolor de espalda diario (utilizando datos no basados en las puntuaciones subjetivas del dolor del paciente).

Otro factor que distingue a los ensayos personalizados de la atención habitual es que los ensayos personalizados deben seguir un protocolo predeterminado: tipos de intervenciones, duración, evaluación y métodos para informar los resultados.

Sin embargo, la adopción de esta nueva forma de pensamiento científico en la consulta clínica requerirá cambios sistemáticos en la forma en que los clínicos y los investigadores enfocan y diseñan los ensayos clínicos, pues se debe considerar lo qué es mejor para el paciente individual, en lugar de para todos los pacientes.

Los ensayos personalizados existen desde hace décadas, pero problemas como la accesibilidad y la posibilidad de obtener muestras grandes han impedido su adopción. Tampoco son apropiados para todos los problemas o situaciones. Pero la tendencia creciente relacionada con el uso de la ciencia abierta -el intercambio de datos y protocolos entre la comunidad científica mundial- permitirá acceder a múltiples diseños y resultados de ensayos personalizados. Además, la capacidad de monitorear a distancia a los pacientes mediante la recopilación de datos en tiempo real a través de encuestas y wearables (tecnología que transfiere datos biológicos a distancia, por ejemplo, algunos relojes) de forma más objetiva permite que los ensayos personalizados obtengan los datos clínicos que se requieren para tomar decisiones. Estos avances de la ciencia abierta ayudarán a colmar las lagunas que se presentaban en los ensayos personalizados y que frenaban su adopción.

¿Para quién son los ensayos personalizados?
Los ensayos personalizados son muy adecuados para estudiar síntomas, problemas crónicos y enfermedades para los que aún no existe una cura única y universal. Más allá de su uso históricamente más frecuente para enfermedades raras, los ensayos personalizados pueden ser útiles para estudiar síntomas crónicos y problemas para los que hay múltiples intervenciones que provocan respuestas mixtas en los pacientes. Estos ensayos pueden ayudar a mejorar conductas de salud, como la actividad física y la reducción de peso, o problemas crónicos, como el asma o el dolor. Pueden establecer con mayor precisión el tratamiento óptimo para un paciente.

Los ensayos personalizados, además de poder mejorar la consulta clínica, tienen muchos usos en investigación. Los ensayos personalizados ayudan a los investigadores a recopilar datos sobre cómo afecta la intervención a la persona, lo que permite comprender mejor la enfermedad y las características del paciente. Tradicionalmente, al final de un gran ensayo controlado aleatorizado convencional (considerado el patrón de oro de todos los ensayos clínicos), los investigadores pueden considerar que el nuevo fármaco, vacuna o dispositivo es “seguro y eficaz”, pero no pueden predecir con precisión cómo responderá un paciente individual. Aunque los ensayos controlados aleatorizados son fundamentales para los tratamientos o intervenciones que requieren grandes poblaciones, no invalidan los importantes beneficios que los ensayos personalizados pueden aportar al individuo.

Ampliando el ejemplo del ensayo personalizado mencionado anteriormente, los profesionales de la salud que se inscribieron en el ensayo de yoga y masajes a domicilio pueden documentar sus síntomas y su gestión del dolor a lo largo del ensayo personalizado. Cuando al final se observan los resultados, se pueden observar tendencias. ¿Cuándo se sintieron mejor? ¿Cuánto duró? Los datos recopilados ayudan a determinar la siguiente fase del tratamiento. Los datos se pueden recopilar y compartir con otros médicos con la esperanza de desarrollar nuevos casos de ensayo personalizado y otras aplicaciones.

Un obstáculo a superar es el uso del término “N-de-1” para describir este enfoque personalizado. Puede que el término no resulte familiar al ciudadano de a pie. Si bien puede tener sentido para los estadísticos. Al reformular los ensayos N-de-1 como “ensayos personalizados” (en particular cuando se dirigen a los pacientes), los investigadores promoverán aún más la comprensión del paciente y la implementación de ensayos. Para comprender mejor el significado de la terminología, mis colegas y yo realizamos varios grupos focales. Los resultados y un artículo sobre las posibilidades que ofrecen los ensayos personalizados para la investigación médica se publicaron recientemente en Harvard Data Science Review. Descubrimos que tanto los pacientes como los médicos entienden las posibles ventajas de los ensayos personalizados, incluyendo la individualización de los tratamientos, mayor comunicación médico-paciente y la mejora de los resultados.

En una época en la que tanto los médicos como los pacientes buscan que la atención médica sea personalizada, los ensayos personalizados pueden ser la estrategia que se necesita para ofrecer una atención individualizada al tiempo que se avanza en la ciencia para obtener un bien mayor.

Karina Davidson, PhD, es directora de los Institutos de Ciencia del Sistema de Salud (Instutes of Health System Science) en los Institutos Feinstein de Investigación Médica de Northwell Health, y ex presidenta del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos. Actualmente, la investigación de Davidson se centra en innovaciones en ensayos personalizados para gestionar enfermedades crónicas, y ha recibido la subvención Transformative R01 de los NIH para lograr la realización de ensayos clínicos personalizados (N-de-1) en el punto de atención.

Nota de Salud y Fármacos: Hemos traducido este artículo porque presenta una nueva tendencia en el diseño de ensayos clínicos, eso no significa que Salud y Fármacos piense que hay que promoverlos.