Prescripción

A pesar de las múltiples guías publicadas y de los programas de gestión de antimicrobianos, se siguen prescribiendo antibióticos inapropiadamente. ¿Podrían los “mensajes” simples para inducir ciertos comportamientos, incluyendo las cosas más fáciles, como hojas informativas y pósteres, así como restringir las posibilidades de prescripción a una lista de antimicrobianos seleccionados en base a los informes del laboratorio de microbiología, orientar a los prescriptores en la dirección adecuada, reduciendo tanto el uso inapropiado de antibióticos como la resistencia a los antibióticos?

En una sesión de la reunión anual virtual 2020 del American College of Clinical Pharmacy, publicada el 20 de octubre, la farmacéutica clínica especializada en enfermedades infecciosas Laura Cwengros, PharmD, BCIDP, presidenta del programa de manejo de antimicrobianos en los hospitales Chippenham & Johnston-Willis, en Richmond, Virginia, explicó cómo los hospitales incorporan esos “mensajes” y señaló que está aumentando la evidencia sobre su eficacia.

“Lo más fácil es poner esta información a la altura de los ojos: en listas o pósteres, utilizando letras en negrita o colocando las opciones que prefiere que use el proveedor en la parte superior”, dijo Cwengros. “Por ejemplo, hay pósteres con cascada de desescalada que incluyen a meropenem en la parte superior, y a medida que van bajando aparece la piperacilina / tazobactam y así sucesivamente, hasta las fluoroquinolonas y la penicilina en la parte inferior”.

Un estudio, realizado en cinco clínicas de atención primaria para pacientes ambulatorios encontró que colocar pósteres donde los médicos declaran su compromiso con evitar la prescripción inadecuada de antibióticos en los consultorios donde se hace el examen reduce esa práctica en un 19,7% (JAMA Intern Med 2014; 174 [3] : 425-431).

“Estas son intervenciones muy pequeñas y de bajo costo, pero pueden conseguir grandes beneficios”, dijo Cwengros.

Coordinando esfuerzos
Para utilizar intervenciones más activas, como el informe selectivo o en cascada de la susceptibilidad a los antimicrobianos, los responsables de gestionar los antimicrobianos deben trabajar en estrecha colaboración con el laboratorio de microbiología del hospital, dijo Cwengros. “Si no hay un representante de microbiología en su comité de administración, invítelos a que se unan. No creo que pueda implementar este tipo de estrategias sin la ayuda de sus colegas de microbiología”.

El informe selectivo implica informar los resultados de susceptibilidad para un número limitado o seleccionado de antibióticos en lugar de para todos los analizados. “Usted quiere saber cuáles son los antiinfecciosos de primera línea y podría enmascarar a los que sean menos eficaces o tengan mayor costo. Por ejemplo, si la combinación microbio-medicamento no es apropiada para el lugar de la infección, como la daptomicina en una infección respiratoria, esa opción podría estar enmascarada”.

Cwengros citó categorías adicionales para posibles informes selectivos:

Una estrategia relacionada, el informe en cascada, solo proporciona informes sobre los resultados de susceptibilidad a los antibióticos de segunda línea (los que son más costosos o de más amplio espectro) si el micro-organismo es resistente al antibiótico de primera línea. “En un estudio de 2016, Johnson y sus colegas encontraron que la implementación de informes en cascada aumentó el uso de los antibióticos preferidos enumerados en la cascada, del 48% antes de la intervención al 71% después de la intervención”, dijo Cwengros (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 35 [7]: 1151-1157). “No hubo una diferencia significativa en la duración de la estadía, ni en las tasas de reingreso a los 30 días, ni en la tasa de infección por Clostridioides difficile o en el reinicio de tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Al reducir la utilización de antibióticos uno de los temores es la posibilidad de generar un mal resultado, por lo que fue alentador ver que en el grupo de intervención no había mayor necesidad de usar antibióticos de amplio espectro”.

A veces, simplemente modificar el lenguaje del informe de laboratorio, o el “encuadre”, puede ser suficiente, según Cwengros. Un estudio de 2018 de la Universidad de Terranova comparó los informes estándar con los informes “modificados” en la bacteriuria asintomática, que sigue siendo un área donde se prescriben de forma excesiva (J Infect Control Hosp Epidemiol 2018; 39 [7]: 814-819). “El informe estándar incluía el cultivo de orina con el crecimiento de organismos, así como el recuento de colonias, la identificación de organismos y las susceptibilidades”, dijo. En contraste, el informe modificado decía: “El urocultivo POSITIVO puede representar una bacteriuria asintomática o una infección del tracto urinario. Si se sospecha clínicamente una infección del tracto urinario, llame al laboratorio de microbiología … para obtener los resultados de identificación y susceptibilidad”.

Nota de Salud y Fármacos. Rowe y Linder [1] publicaron un artículo en JAMA sobre otra estrategia que se ha utilizado para reducir el uso de antibióticos: atrasar su compra. En este modelo, el prescriptor entrega una receta con una fecha posterior a la visita para que, en caso de que los síntomas no mejoren el paciente surta la receta en la farmacia. Se ha documentado que con esto disminuye el consumo de antibióticos, pero Rowe y Linder dicen que se tiene que aspirar a que las prescripciones de antibióticos se hagan adecuadamente, y que atrasar el surtido de la receta solo afecta a los antibióticos que no se hubieran tenido que recetar.

En sus palabras “Quizás el problema más importante de la prescripción tardía de antibióticos es que no mejora los resultados en los pacientes. En la revisión sistemática de la Colaboración Cochrane que comparó las prescripciones demoradas de antibióticos con las inmediatas, los resultados para las afecciones que predominantemente se tratan sin antibióticos, incluyendo la tos aguda, el resfriado común y el dolor de garganta fueron los mismos. Al comparar las prescripciones tardías de antibióticos versus la no prescripción de antibióticos, no hubo diferencias en los resultados clínicos para los pacientes con dolor de garganta, otitis media y tos. Para las condiciones en las que no se espera que los antibióticos ayuden en la gran mayoría de los pacientes, la prescripción inmediata, retrasada o la no prescripción de antibióticos no mejoran los resultados en el paciente. Además, los pacientes están expuestos a medicamentos que tienen riesgos, como los efectos adversos y la infección por Clostridioides difficile. El uso creciente de antibióticos aumenta la prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos”.

“El contraargumento a favor de la prescripción tardía de antibióticos es que la estrategia reduce el uso de antibióticos. Sin embargo, el beneficio aparente de la prescripción tardía de antibióticos se debe en parte a las altas tasas de prescripción inmediata inapropiada. En los ensayos clínicos aleatorizados que compararon la prescripción inmediata de antibióticos versus tardía, las tasas de uso de antibióticos fueron de 930 frente a 348 prescripciones por 1000 pacientes, respectivamente. Sin embargo, las prescripciones de antibióticos demoradas casi duplican el uso de antibióticos en comparación con la no prescripción de antibióticos. En los ensayos clínicos aleatorizados que compararon la prescripción tardía de antibióticos con la no prescripción, las tasas de uso de antibióticos fueron 287 frente a 137 prescripciones por 1000 pacientes, respectivamente. El aparente beneficio de la prescripción tardía de antibióticos para reducir el uso de antibióticos solo se debe al uso inicial inadecuado de antibióticos”.

Según los autores, la estrategia de prescripción tardía de antibióticos aborda la incertidumbre, la conveniencia y en algunos casos el malestar entre el médico y el paciente. Como solución, los autores abogan por utilizar estrategias parecidas a las recomendadas en este articulo: “Los pósteres de compromiso, en los que los médicos se comprometen públicamente a recetar antibióticos solo cuando sean necesarios, y las auditorías con retroalimentación también reducen significativamente la prescripción de antibióticos inapropiados, en algunos casos a casi cero. Otros estudios han demostrado que educar a los pacientes aumenta la confianza de los pacientes y tenderán a demandar menos consultas por enfermedades virales. Además, la capacitación de los médicos en comunicación para hablar con los pacientes sobre su enfermedad, la prescripción de antibióticos y la planificación de contingencias mejora la satisfacción y la confianza en los médicos”.