Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Introducción
La investigación clínica con fármacos permite generar conocimiento de calidad. De entre las diferentes formas de investigación clínica, el ensayo clínico aleatorizado y controlado (ECA) es el que genera una evidencia científica más robusta.
Clásicamente, los ensayos clínicos se han diseñado para demostrar que un nuevo tratamiento es superior al tratamiento que se utiliza como comparador o a un placebo. Durante los últimos años ha aumentado el número de ensayos clínicos de no inferioridad cuyo objetivo es demostrar que el tratamiento en estudio no es peor que el comparador tomando como referencia unos valores preespecificados de la variable estudiada. Este incremento se explica, probablemente, por la dificultad de desarrollar fármacos que aporten un valor terapéutico añadido en términos de eficacia respecto a los ya disponibles y por los criterios de autorización de nuevos medicamentos por parte de las agencias reguladoras, que exigen demostrar un balance beneficio-riesgo positivo independientemente de si aportan o no un beneficio incremental ante otras opciones terapéuticas ya autorizadas. Sin embargo, los ensayos de no inferioridad han sido también criticados y, en opinión de algunos autores, la exposición de los pacientes a un tratamiento que no va a ser mejor que otros ya existentes no tiene justificación ética. Si se supone que el fármaco presenta ventajas en tolerancia y/o sencillez de uso, para demostrarlo, debería realizarse un estudio de superioridad ya que cualquier supuesta ventaja debería traducirse en un mejor cumplimiento y en un resultado superior en lugar de no inferior.
Por otro lado, cada vez es más frecuente que los ensayos clínicos y metaanálisis incluyan el análisis de subgrupos. Este análisis de subgrupos se realiza cuando interesa evaluar los resultados de algún grupo especial de sujetos del ECA, habitualmente en función de su edad, sexo, gravedad, comorbilidad, etc. En estos análisis, la probabilidad de encontrar un resultado significativo debido al azar aumenta con el número de análisis que realicemos y su uso puede ser aún más controvertido, cuando el tratamiento no demuestra los efectos esperados, ya que podría tratarse de «encontrar a toda costa» algún grupo de pacientes a los que el tratamiento beneficie.
El objetivo de este INFAC es ofrecer a los lectores herramientas para realizar una lectura crítica de los ensayos de no inferioridad y de análisis de subgrupos.
Conclusiones
Los análisis de subgrupos tratan de identificar las poblaciones específicas que pueden beneficiarse más (o menos) de un determinado tratamiento. Son exploratorios y permiten generar hipótesis que siempre deben ser confirmadas mediante otros ensayos clínicos. Para que los resultados de estos análisis sean relevantes, se deben cumplir las siguientes características: