Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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As agências reguladoras de medicamentos europeias normalmente não realizam investigações aprofundadas sobre a eficácia de suas decisões. Isso torna a “Estratégia de Impacto”, lançada em 2016 pelo Comitê de Avaliação de Risco em Farmacovigilância (PRAC) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA), particularmente interessante [1]. Como resultado dessa estratégia, a EMA produziu um relatório com 12 estudos, realizados entre 2015 e 2023, avaliando o impacto das “medidas de minimização de risco” que havia implementado para produtos contendo codeína, diclofenaco, hidroxizina, valproato, retinóides, fluoroquinolonas, metotrexato e ranitidina, além de vacinas contra a COVID-19 com vetor adenoviral. Das 12 medidas estudadas, somente 2 foram consideradas “eficazes” na redução de riscos (codeína e ranitidina), 2 foram “eficazes, com variação entre os países” (alternativas à codeína e diclofenaco) e 2 foram “parcialmente eficazes”, com base no fato de terem um “impacto menor” (hidroxizina e metotrexato) (a) [2].
Metotrexato semanal: avaliação das medidas de prevenção de erros. No final de 2019, a Comissão Europeia aprovou várias recomendações emitidas pelo PRAC com o objetivo de reduzir o risco de erros relacionados à ingestão ou injeção diária de metotrexato em vez da administração semanal. Esses erros são relatados com frequência e têm consequências graves, por vezes seves [3]. As medidas de minimização de risco incluíram uma atualização do resumo das características do produto (SmPC) para adicionar uma advertência em caixa sobre o risco de erros de dosagem, um lembrete visual nas caixas, um cartão do paciente anexado à embalagem e uma comunicação direta aos profissionais da saúde que incluiu um guia e, em alguns países, uma lista de verificação [3,4].
Para determinar se havia alcançado seu objetivo de que mais de 80% das partes interessadas implementassem suas recomendações, a EMA encomendou uma pesquisa à empresa IQVIA (b). Essa pesquisa transversal com médicos prescritores, farmacêuticos e pacientes em cinco países europeus (Alemanha, França, Grécia, Polônia e Suécia) foi realizada on-line entre fevereiro e abril de 2022. Embora tenham sido obtidas cerca de 30 respostas para cada categoria e país, totalizando 150 participantes por categoria, as taxas de recusa foram muito elevadas (em média 96% dos médicos, 82% dos farmacêuticos e 59% dos pacientes) [4]. Tendo em conta esta limitação, os principais resultados deste inquérito são apresentados abaixo.
Eficácia decepcionante em relação aos objetivos. De modo geral, os critérios de sucesso pré-definidos não foram atendidos. Somente 56% dos prescritores estavam cientes das medidas de minimização de risco, 42% tinham conhecimento sobre a frequência de dosagem semanal do metotrexato e 31% relataram seguir as recomendações. Os números equivalentes entre os farmacêuticos foram de 18% para o conhecimento, 7% para o domínio do assunto e 50% para a adesão às recomendações. Entre os pacientes, 29% estavam cientes do risco, mas somente 3% compreendiam a natureza do risco [4].
A análise detalhada das respostas mostra, porém, que quase todos os prescritores possuíam conhecimento sobre os regimes posológicos e os riscos relacionados ao metotrexato, e que cerca de 71% deles indicavam o dia da administração do metotrexato em cada nova receita. É provável, porém, que os prescritores que responderam ao estudo estivessem mais interessados nesse tema e, potencialmente, mais propensos a fornecer as respostas esperadas às perguntas que avaliavam o conhecimento. Esse viés foi reconhecido pelos autores deste estudo de autoavaliação [4]. Embora a maioria dos farmacêuticos estivesse ciente das informações e do lembrete visual na embalagem, somente metade deles relatou anotar sempre ou com frequência o dia da administração do metotrexato, com muitos presumindo que os pacientes ou cuidadores já possuíam essa informação.
Somente cerca de um quarto dos farmacêuticos tinha conhecimento do cartão do paciente incluído na embalagem, que possui um dispositivo anti-adulteração que desencoraja a sua abertura no momento da dispensação [4]. Os pacientes que tinham conhecimento do cartão do paciente compreenderam que ele era útil para anotar o dia da administração a cada semana e para mostrar a diferentes profissionais da saúde. A maioria dos pacientes, porém, não tinha clareza sobre os objetivos desse cartão, além de fornecer informações sobre os efeitos adversos associados à overdose [4].
Medidas cada vez mais eficazes introduzidas na Suíça. Na Suíça, continuavam a ser comunicados às autoridades de farmacovigilância erros relacionados ao metotrexato, tanto no ambiente hospitalar quanto fora dele, apesar da implementação de várias medidas de minimização de riscos, incluindo uma comunicação direta aos profissionais dasaúde enviada em 2016 [5]. Uma pesquisa com farmacêuticos suíços realizada em janeiro de 2022 pela Fundação Suíça para a Segurança do Paciente constatou que 96% das 87 farmácias comunitárias e 71% das 47 farmácias hospitalares não recebiam um alerta ao inserir uma dose diária de metotrexato em seu sistema de TI [6]. Em 2023, essa organização revisou suas recomendações anteriores, elaborando uma hierarquia de eficácia para medidas preventivas, de fraca a forte, adaptada ao sistema suíço [5-7]. As medidas que a Fundação considerou fortes consistem em definir uma dose semanal de metotrexato como padrão e configurar um alerta de “bloqueio total” a ser gerado quando uma dose diária for inserida no software de prescrição e dispensação [7].
A situação na França. Na sequência da decisão da Comissão Europeia, todos os produtos contendo metotrexato fornecidos em frascos multidoses foram retirados do mercado francês até o final de 2023 [8]. Os erros relacionados à administração diária de metotrexato persistem, apesar de um novo comunicado emitido pela Agência Nacional de Segurança dos Medicamentos Francesa (ANSM) em 2022 [9]. Em julho de 2023, uma comparação do número de casos notificados às autoridades de farmacovigilância durante um período comparável antes e depois de julho de 2022 confirmou a persistência desses erros [10]. As medidas de minimização de risco que dependem principalmente dos profissionais dasaúde e dos pacientes revelaram-se, portanto, inadequadas.
Classificação das medidas de segurança de acordo com sua eficácia. Esses resultados mostram que simplesmente informar os profissionais da saúde e os pacientes sobre o risco da administração diária de metotrexato tem pouco impacto e apontam para a necessidade de se concentrar em outras medidas de segurança mais eficazes [4]. De acordo com o Instituto para Práticas Seguras de Medicação (ISMP), com sede nos Estados Unidos, as medidas mais eficazes para prevenir erros de medicação são aquelas que interceptam ou bloqueiam o erro no momento em que ele está ocorrendo. Por exemplo, a Rede Internacional de Segurança de Medicamentos (IMSN) estabelece uma hierarquia de eficácia das medidas que distingue entre estratégias de “alto impacto”, que previnem a ocorrência de erros; estratégias de “médio impacto”, que ajudam a interceptá-los; e estratégias de “baixo impacto” que incentivam a vigilância, as quais são as menos eficazes [11-13].
Porém, outras partes interessadas poderiam implementar medidas de segurança eficazes: os desenvolvedores de softwares de prescrição e dispensação, aos quais a ANSM e a Autoridade Nacional de Saúde da França ainda não solicitaram o desenvolvimento de alertas de bloqueio automático, por exemplo, em sistemas de apoio à decisão; e as empresas farmacêuticas, que atualmente não são exigidas a embalar sistematicamente os comprimidos de metotrexato em blisters perfurados de dose única com um lembrete do intervalo de dosagem semanal em cada blister da embalagem [9].
As caixas de metotrexato não devem conter mais do que 4 comprimidos, e devem ser comercializadas em diferentes dosagens, correspondentes às doses semanais indicadas no Resumo das Características do Medicamento (SmPC) . Esta medida de segurança seria reforçada ainda mais com o uso de uma embalagem blister tipo carteira, na qual cada dose semanal seja acompanhada das informações necessárias, juntamente com um lembrete de que o medicamento se destina somente ao uso semanal, exibido no interior da tampa da caixa de modo a ficar visível ao abri-la.
EM RESUMO: Verificou-se que as medidas adotadas pelas agências reguladoras de medicamentos para prevenir erros de medicação, limitando-se a informar os profissionais de saúde e os pacientes sobre os riscos, oferecem uma falsa sensação de segurança e não conseguiram tornar o uso acidental diário do metotrexato um “evento nunca”. Devem ser privilegiadas medidas de segurança mais robustas, juntamente com a notificação sistemática desses erros às autoridades de farmacovigilância.