Según un informe, los tres mayores gestores de prestaciones farmacéuticas reembolsaron tasas más elevadas a sus propias farmacias que a las farmacias independientes.

Según un informe publicado por la Comisión Federal de Comercio (FTC o Federal Trade Commission), el pasado 7 de enero, los tres mayores gestores de prestaciones farmacéuticas (en inglés PBM o pharmacy benefit managers) inflaron el precio de los medicamentos genéricos especializados por encima de sus costos de adquisición, obteniendo más de US$7.300 millones en ingresos, entre 2017 y 2022 [1].

“El segundo informe provisional de la Comisión Federal de Comercio concluye que los tres principales gestores de prestaciones farmacéuticas, Caremark Rx, Express Scripts y OptumRx, aumentaron los precios de una amplia gama de medicamentos vitales, incluyendo medicamentos que sirven para tratar enfermedades cardíacas y el cáncer”, dijo Lina Khan, la presidenta saliente de la FTC, en un comunicado de prensa [2].

Los precios de estos medicamentos genéricos especializados, en los que también se incluían tratamientos para el VIH y otras enfermedades graves, se incrementaron en “cientos y miles de puntos porcentuales”, señala la agencia en su informe.

Además, los gestores de prestaciones farmacéuticas reembolsaron tasas más elevadas a las farmacias afiliadas, que a las independientes no afiliadas, por casi todos los medicamentos genéricos analizados.

Khan dijo: “La Comisión Federal del Comercio debería seguir utilizando sus herramientas para investigar las prácticas que puedan inflar los precios de los medicamentos, exprimir a las farmacias independientes y privar a los estadounidenses de atención médica asequible y accesible, y debería actuar con rapidez para poner fin a cualquier conducta ilegal”.

La agencia votó 5-0 para permitir que el personal divulgara el informe. Los comisionados Melissa Holyoak y Andrew Ferguson (quien se espera que reemplace a Khan como director después de que el presidente electo Trump asuma el cargo, si lo confirma el Senado) no participaron en una reunión virtual de la comisión el pasado 7 de enero [3].

En el segundo informe de la FTC (un informe previo sobre gestores de prestaciones farmacéuticas se publicó en julio de 2024), el personal de la agencia analizó de cerca todos los medicamentos genéricos especializados que se dispensaron a las personas inscritas en planes de salud comerciales y en planes de medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare, que entre 2017 y 2022 fueron supervisados por los tres mayores gestores de prestaciones farmacéuticas [4]. La investigación incluyó 51 medicamentos genéricos especializados en total y representó el 91% de las recetas equivalentes a 30 días, que se dispensaron durante el período de estudio.

Además de los aumentos de precio señalados, la Comisión Federal del Comercio destacó los siguientes hallazgos clave:

• Una parte desproporcionada de las recetas más rentables (aquellas con un aumento de precio superior a US$1.000) fueron dispensadas por las propias farmacias de los tres gestores de prestaciones farmacéuticas, y no por farmacias independientes no afiliadas, un patrón que indica una posible manipulación, sugiere el informe.
• Las farmacias afiliadas a los gestores de prestaciones farmacéuticas experimentaron un crecimiento en los ingresos por dispensación superior al Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos (NADAC o National Average Drug Acquisition Cost), a una tasa de crecimiento anual compuesta del 42%, entre 2017 y 2021. En total, los 10 principales medicamentos genéricos especializados generaron US$6.200 millones en ingresos por dispensación, representando el 85% de los ingresos totales.
• Además, los tres gestores de prestaciones farmacéuticas obtuvieron otros US$1.400 millones mediante la estrategia de fijación de precios, la práctica de cobrar a los planes de salud, más de lo que reembolsan a las farmacias por la dispensación de los medicamentos, para los medicamentos especializados investigados, durante el período de estudio.
• La dispensación de los principales medicamentos especializados representó una parte significativa del negocio, alrededor del 12% de los ingresos, declarados por las tres ” matrices de conglomerados de salud ” que son dueñas de los gestores de prestaciones farmacéuticas (compañías de seguros que son propietarias de los gestores de prestaciones farmacéuticas), en 2021.
• El gasto en medicamentos especializados aumentó sustancialmente durante el período de estudio, tanto para los patrocinadores del plan como para los pacientes. En 2021, los patrocinadores del plan pagaron US$4.800 millones por medicamentos genéricos especializados y lo que pagaron los pacientes ascendió a US$297 millones. Entre 2017 y 2021, la cantidad que pagaron los patrocinadores del plan y los pacientes creció a una tasa de crecimiento anual compuesta del 21% para las facturas comerciales, y del 14% al 15% para las facturas de la Parte D de Medicare.

En un comunicado de prensa, el farmacéutico registrado, B. Douglas Hoey, con Maestría en Administración de Empresas y director ejecutivo de la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (NCPA o National Community Pharmacists Association), criticó a los gestores de prestaciones farmacéuticas por sus “enormes ganancias y su autoenriquecimiento” [5].

“Mientras que los tres grandes gestores de prestaciones farmacéuticas se han ido consolidando e integrando verticalmente a lo largo de los años, es cada vez más frecuente que afirmen que los medicamentos caros son ‘especiales’ y por eso hay que dirigir a los pacientes a una farmacia especializada afiliada a un gestor de prestaciones farmacéuticas, generando US$7.300 millones, por encima del precio del medicamento”, dijo. “Aplastan a su competencia reembolsando a sus propias farmacias hasta un 100% más, o incluso más, de lo que reembolsan a las farmacias independientes por el mismo medicamento”.

“Este comportamiento explotador es malo para los contribuyentes que subvencionan la cobertura de las recetas de Medicare, pero el informe de la Comisión Federal del Comercio descubrió que la estafa es mayor para los que pagan los seguros comerciales (empresarios). No es de extrañar que los empleados se pregunten por qué sus empleadores hacen caso a los agentes de seguros, que a menudo recomiendan a alguno de los grandes gestores de prestaciones farmacéuticas”, señaló, y añadió que los pacientes estarían “mejor servidos” si pudieran obtener los “llamados medicamentos especializados” de su propia farmacia comunitaria preferida.

Durante la reunión virtual, en el período de comentarios públicos, el doctor en farmacia y farmacéutico registrado independiente, Chris Hobart, describió la situación de su farmacia, donde los pacientes, sus hijos y sus nietos habían sido clientes durante décadas.

Señaló que el sitio web, a través del cual los clientes se inscribían en planes de salud en 2021, declaraba que su farmacia sería su “farmacia principal”, pero a principios de 2022 recibieron cartas en las que se les indicaba que tendrían que cambiar a una farmacia de venta por correo o si seguían utilizando su farmacia deberían pagar más por sus medicamentos. Ese mismo año, la farmacia cerró después de 65 años.

Hobart agradeció a la comisión su trabajo e instó a la agencia a continuar su investigación sobre los gestores de prestaciones farmacéuticas. Según Hobart: “Si los patrocinadores del plan dispusieran de toda la información, incluyendo cuáles son las ganancias de los gestores de prestaciones farmacéuticas al promover que los pacientes utilicen farmacias de venta por correo de su propiedad, comparado con el costo real de permitir que estos pacientes utilicen farmacias locales, nadie estaría diciendo estas cosas [pidiendo que las farmacias de venta por correo sean obligatorias]. No estarían en el contrato”.

Austin Ownbey, un abogado antimonopolio que representa a la Pharmaceutical Care Management Association (PCMA o Asociación de Gestión de Atención Farmacéutica), que también intervino durante el período de comentarios públicos, citó la declaración disidente de Holyoak del 9 de julio, en respuesta al informe anterior, argumentando que el segundo informe provisional sobre los gestores de prestaciones farmacéuticas “tendría las mismas deficiencias que el primero” y que era “poco probable que fuera algo más que datos para abogacía sin proveer evidencias sustanciales” [6].

Defendió el uso de farmacias especializadas por parte de los gestores de prestaciones farmacéuticas, señalando que estas son menos caras que otras farmacias, ofrecen “el mismo o mejor nivel de servicio” y, según algunas estimaciones, podrían ahorrar US$250.000 millones en la próxima década [7].

Ownbey dijo que la PCMA está instando a la agencia a completar su estudio: “para que proporcione al Congreso y al público información objetiva, basada en evidencias y sólida, en términos económicos”, como cabría esperar de un estudio de este tipo.