Canadá y EE UU

Un blog reciente recopila la aprobación regulatoria de la cisaprida [1], a continuación, traducimos algunos de los aspectos más importantes.

Aprobación y primeros indicios de riesgo
La cisaprida fue aprobada por la FDA en 1993 para tratar la acidez nocturna por la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), aunque desde antes de su aprobación ya se conocía que conllevaba riesgos de arritmias cardíacas.

En ensayos clínicos, el 2,4% de los pacientes presentaron trastornos del ritmo cardíaco y a pesar de ello, la aprobación siguió adelante sin consultar a la división cardiológica de la FDA. El fármaco prolongaba el intervalo QT, lo que ya se sabía que podía provocar muerte súbita, como se había documentado con otros medicamentos previamente retirados del mercado (Seldane, Hismanal).

Expansión de uso y primeras muertes
Tras la aprobación de cisaprida, su uso para indicaciones no aprobadas (off-label), se expandió masivamente especialmente en niños y neonatos, a pesar de no contar con evidencia de eficacia ni seguridad en población pediátrica. A mediados de los años 90´s, comenzaron a reportarse muertes súbitas en lactantes y arritmias graves en adultos. En 1995, se incorporó la primera advertencia de caja negra al etiquetado y para entonces, ya se habían reportado 34 casos de “torsades de pointes” y 23 casos de QT prolongado (la torsión de puntas y el intervalo QT prolongado son hallazgos de interpretación electrocardiográfica).

Negligencia persistente y promoción engañosa
Pese a las advertencias, las ventas de cisaprida continuaron creciendo y superaron los US$1.000 millones anuales. Johnson & Johnson promovió activamente el uso en niños, financiando asociaciones médicas y líderes de opinión; incluso cuando sus propios estudios internos no demostraban eficacia, se llegó a prescribir a más del 20% de los bebés en unidades neonatales de EE UU.

Encubrimiento corporativo y permisividad de la FDA
Documentos revelados a través de las demandas judiciales mostraron que Johnson & Johnson ocultó estudios negativos, evitó realizar los estudios de seguridad que se le exigieron y obstaculizó las advertencias regulatorias. La FDA nunca informó públicamente sobre su ineficacia en niños, ni tomó medidas drásticas hasta que la exposición masiva fue inminente y, cuando finalmente se planificó una audiencia pública, la empresa retiró el medicamento del mercado en julio del 2000, evitando el escrutinio público.

Entre los aspectos del fracaso regulatorio frente al uso pediátrico de cisaprida destacan: 1. la aprobación apresurada sin revisión multidisciplinaria (según el autor del artículo original, no se consultó a expertos en cardiología pese a las señales claras de riesgo); 2. la permisividad con el etiquetado débil, porque se usaron expresiones vagas como “casos raros”, para describir efectos potencialmente mortales (las advertencias llegaron tarde y fueron ineficaces para frenar el uso masivo); 3. la falta de control post-comercialización al permitir la promoción y el uso off-label de la cisaprida (especialmente en pediatría), sin consecuencias sancionatorias, pues, según el autor, la FDA ignoró o minimizó las pruebas internas de ineficacia. En cuanto a la omisión, se mantuvieron confidenciales datos críticos, bajo la excusa de que se trataba de “secretos comerciales” y se delegó en los médicos el juicio sobre uso pediátrico, sin darles información completa. Se evidencia la negativa a asumir la responsabilidad, al culpar posteriormente a los médicos por las prescripciones.

Este fracaso regulatorio tuvo implicaciones importantes para la salud pública, ya que se produjeron muertes prevenibles. Según el autor, hubo más de 300 muertes por arritmias atribuibles a la cisaprida, la mayoría en lactantes. El evento también contribuyó a la pérdida de confianza, porque quedó en evidenciada la vulnerabilidad del sistema regulatorio ante las presiones comerciales.

Este caso deja un precedente peligroso, que es la falta de consecuencias claras o sanciones para los responsables, y esto facilita futuras negligencias y puede tener un impacto social duradero ya que el marco regulador que debe velar por la protección de la salud y la vida se percibe como débil, además, sienta las bases de futuras tragedias similares ante la persistencia de las mismas flexibilidades con otros medicamentos. A pesar de ser uno de los escándalos más graves, no hubo cambios estructurales profundos en la FDA.

En conclusión. el caso de cisaprida (Propulsid) es un ejemplo emblemático de cómo una agencia reguladora puede fallar en su mandato primario de proteger la salud pública. La FDA actuó más como mediadora comercial que como garante sanitario, permitiendo que un fármaco potencialmente mortal permaneciera años en el mercado, a pesar de la evidencia acumulada de daños.