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Regulación Internacional

Cómo promover una revolución en oncología

Salud y Fármacos
Boletín Fármacos: Ensayos Clínicos 2022; 25 (3)

Tags: innovar en oncología, medir lo que importa a los pacientes, diseños inapropiados en la investigación oncológica, permisos de comercialización inmerecidos, tratamientos oncológicos de bajo valor, exageración de beneficios de los medicamentos, tratamientos tóxicos, sesgos de publicación, avanzar la ciencia, beneficiar al paciente oncológico

La revista Nature Medicine ha publicado un artículo muy interesante sobre la crisis de la investigación en oncología y algunas propuestas de solución, lo resumimos a continuación [1]. Como sabemos, el impacto de las terapias oncológicas se ha exagerado y con frecuencia los ensayos clínicos no miden lo que en realidad importa a los pacientes.

La comunidad oncológica tilda de “revolucionarios” los resultados de estudios oncológicos de un solo brazo, los que solo presentan datos observacionales e incluso los procedentes de modelos animales; y muchos de los ensayos clínicos aleatorios también tienen problemas metodológicos (priorizan la significancia estadística por encima de la significancia clínica, utilizan brazos control inapropiados, estudios de no inferioridad, análisis de subgrupos, y criterios de valoración indirectos. Inscribir a los pacientes en estudios de poco valor impide que puedan participar en otros estudios mejor diseñados y más prometedores. Los autores afirman que se requiere un cambio de paradigma en la educación, el diseño de la investigación, y la atención oncológica (Ver Cuadro 1).

Entre las amenazas a la medicina basada en la evidencia los autores mencionan:

  • El abandono de los ECA (por ejemplo, cuando se aprueba la comercialización de medicamentos con estudios de un solo brazo, o utilizando estudios observacionales).
  • Uso de brazos control inapropiados (controlar con placebo o con un tratamiento obsoleto cuando hay tratamientos mejores).
  • Utilizar como criterios primarios de valoración medidas indirectas (como tasas de respuesta, o sobrevivencia libre de progresión).
  • Criterios de inclusión demasiado estrictos (los participantes no representan a la población objetivo).
  • Estudios de no inferioridad mal justificados.
  • Estudios con diseño cruzado inapropiado.
  • Terapias inapropiadas al concluir el protocolo.
  • Censuras a la información (por ejemplo, los pacientes podrían retirarse del estudio por los efectos secundarios o porque no perciben beneficio).
  • Análisis de subgrupo que no se habían programado pueden aportar resultados que son falsos positivos.
  • Quitarle importancia a la toxicidad (utilizando términos como manejable o tolerable.
  • Sesgo en la publicación de resultados (no publicar los ensayos negativos).
  • Publicación de artículos escritos por personas con conflictos de interés.

Un reto importante es que casi todos los ECA de oncología están financiados por la industria farmacéutica, que no tiene incentivos para financiar ensayos de terapias o estrategias poco costosas.

Los países de ingresos bajos y medios deben dar prioridad a los ensayos que aborden los cánceres que son relevantes en el contexto local y testar las intervenciones que se podrían implementar de forma viable en un entorno de bajos recursos. Entre los ejemplos de ensayos que podrían resultar en terapias poco costosas los autores mencionan las siguientes: probar el papel de la resección del tumor primario en el cáncer metastásico; probar la no inferioridad de una duración más corta de las terapias adyuvantes; y probar la reutilización de fármacos en los tumores sólidos. Los resultados de estos ensayos podrían cambiar inmediatamente la práctica clínica en todos los sistemas de salud, independientemente de la situación económica.

Los ensayos de nuevos fármacos deberían utilizar los criterios de valoración que importan a los pacientes: la supervivencia global y la calidad de vida. La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia sin progresión sólo se deberían utilizar si se ha demostrado que son sustitutos válidos de la supervivencia global y la calidad de vida.

Debería haber más inversión en grupos colaborativos para hacer ECA con fondos públicos que prioricen que los nuevos productos aporten beneficios significativos para los pacientes. Esto garantizará una cartera de investigación que equilibre mejor los ensayos de la industria que implementan las organizaciones de investigación por contrato (CRO).

La aprobación de los nuevos medicamentos no se debe basar en datos de la práctica clínica (real world data), y se deben retirar del mercado los productos aprobados por la vía acelerada que no obtienen resultados positivos en los estudios confirmatorios. Lamentablemente esto no sucede, a pesar del fracaso de los ensayos confirmatorios, en 2021, el Comité Asesor de Medicamentos Oncológicos de la FDA. votó a favor de mantener en el mercado cuatro de los seis medicamentos aprobados por la vía acelerada.

Se deberían evitar los tratamientos que solo aportan beneficios mínimos o marginales. La mayoría de los pacientes sobrestiman los posibles beneficios del tratamiento. Al final de su vida, el tiempo de los pacientes es muy valioso y se debe evitar que lo pierdan sumándose a protocolos de investigación o a recibir tratamientos que no les aportarán beneficios.

Los grupos profesionales relacionados con la oncología podrían liderar esta revolución. La adopción de “Choosing Wisely” por parte de la Sociedad Americana de Oncología Clínica [2], el Marco de Valores de la Sociedad Americana de Oncología Clínica [3] y la Escala de Magnitud del Beneficio Clínico de la Sociedad Europea de Oncología Médica [3] son ejemplos de iniciativas importantes en este contexto.

Documento Fuente

  1. Gyawali B, Booth CM. Cancer treatments should benefit patients: a common-sense revolution in oncology. Nat Med 28, 617–620 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01662-6

Otras referencias

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  3. Cherny, N. I. et al. Ann. Oncol. 28, 2340–2366 (2017).
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  5. Abola, M. V. & Prasad, V. JAMA Oncol. 2, 139–141 (2016).
  6. Abola, M. V. & Prasad, V. Mayo Clin. Proc. 91, 1668–1670 (2016).
  7. Del Paggio, J. C. et al. JAMA Oncol. 7, 728–734 (2021).
  8. Sharma, S. et al. J. Natl. Compr. Canc. Netw. https://doi.org/10.6004/jnccn.2021.7016 (2020).
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  13. Raphael, M. J. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 17, 271–272 (2020).
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  15. Gyawali, B. et al. Br. Med. J. 374, n1959 (2021).
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creado el 12 de Septiembre de 2022