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Investigaciones

Importantes interacciones farmacológicas del clopidogrel (PLAVIX)
(Important Clopidogrel (PLAVIX) Drug Interactions)
Worst Pills Best Pills Newsletter article, enero de 2019
Traducido por William Louth

Los pacientes que toman el fármaco clopidogrel (PLAVIX) deberían saber que tiene importantes interacciones con muchos otros fármacos de prescripción y de venta libre.

El clopidogrel es un fármaco utilizado ampliamente que inhibe las plaquetas y, por lo tanto, previene la formación de coágulos. La FDA ha aprobado su uso para reducir el riesgo de presentar un infarto cardíaco o un infarto cerebral en el siguiente grupo de pacientes:

Pacientes con síndrome coronario agudo que ameriten tratamiento con medicamentos, un stent (un aditamento de malla metálica cilíndrico que se coloca en una arteria coronaria para mantenerla abierta) o cirugía de bypass de arterias coronarias. El síndrome coronario agudo incluye la angina inestable (empeoramiento de dolor precordial debido a un flujo inadecuado de sangre al corazón) o cambios en el electrocardiograma (ECG) que sugieran un infarto en progreso.

Pacientes con cambios electrocardiográficos definitivos que indiquen que está ocurriendo un infarto agudo de miocardio y que deben ser tratados con medicamentos.

Pacientes con historial de un infarto cardíaco o un infarto cerebral o que tengan un diagnóstico establecido de enfermedad vascular periférica (por ejemplo, con evidencia de arterias estrechas o bloqueadas en las piernas o en el cuello) [1].

Para los primeros dos grupos de pacientes, el clopidogrel debe ser tomado en combinación con aspirina, otro fármaco inhibidor de plaquetas.

El grupo de Investigación de Public Citizen ha designado al clopidogrel como un fármaco de uso limitado.

Fármacos que bloquean la activación del clopidogrel
Al igual que muchos otros fármacos, unas sustancias que se producen en el hígado, llamadas enzimas, metabolizan (degradan o modifican químicamente) al clopidogrel. El clopidogrel no es capaz, por sí mismo, de inhibir las plaquetas. Para ser efectivo, las enzimas hepáticas tienen que convertirlo a su forma activa después de haber sido ingerido.

Cuando el clopidogrel se consume junto con otros fármacos que bloquean alguna de las enzimas hepáticas que activan al clopidogrel, existe la posibilidad de que los pacientes no logren el nivel deseado de inhibición plaquetaria que se requiere para prevenir la formación de coágulos sanguíneos que pudieran causar infartos cardíacos e infartos cerebrales. El cuadro 1 (debajo) provee un listado de fármacos para los cuales existe evidencia de buena-a-excelente de que bloquean la activación hepática del clopidogrel y, por lo tanto, disminuyen sus efectos antiplaquetarios [2].

Cuadro 1: Ejemplos de fármacos que bloquean la activación del clopidogrel y disminuyen su efectividad como inhibidor plaquetario.
Nombre genérico Nombre de marca
Antidepresivos – Inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina
fluoxetine* Prozac, Sarafem, Selfemra, Symbyax**
luvoxamine* Luvox
Bloqueadores del Canal del Calcio
amlodipine* Azor,** Caduet,** Consensi,** Exforge,** Lotrel,** Norvasc, Prestalia,** Tribenzor,** Twynsta**
diltiazem* Cardizem, Cartia XT, Diltzac, Taztia XT, Tiazac
nifedipine* Adalat CC, Afeditab CR, Procardia Xl
Inhibidores de la bomba de protones
esomeprazole* Nexium, Nexium 24hr,† Vimovo**
lansoprazole* Prevacid, Prevacid 24 Hr†
omeprazole* Prilosec, Prilosec de venta libre,† Zegerid,** Zegerid de venta libre**,†
rabeprazole* Aciphex
*Designado como de Uso Limitado.
**Fármaco combinado que contiene al menos otro ingrediente activo no listado.
†Producto de venta libre.

Se ha demostrado que cuatro inhibidores de la bomba de protones (PPIs por sus siglas en inglés) de uso frecuente —y asiduamente mal utilizados y sobreutilizados—interfieren con la activación del clopidogrel. Los PPIs, que se encuentran disponibles en presentaciones tanto para la venta con prescripción como para la venta libre, suprimen la producción de ácido estomacal y se utilizan para el manejo de la acidez (pirosis) y otras condiciones. Se ha demostrado que dos de estos fármacos, el omeprazol (Prilosex, Prilosec de venta libre, Zegerid, Zegerid de venta libre) y el esomeprazol (Nexium, Nexium 24HR, Vimovo), inhiben una de las enzimas hepáticas que juega un papel fundamental en la activación del clopidogrel. El etiquetado/ficha técnica del clopidogrel advierte acerca del uso concomitante del fármaco con esomeprazol u omeprazol [3].

Es importante destacar que varios estudios han encontrado que en pacientes que toman clopidogrel para alguno de sus usos aprobados, el uso concomitante de un PPI se asoció con un aumento en el riesgo de serios eventos adversos cardiovasculares, tales como infartos cardíacos, infartos cerebrales o muerte por causas cardiovasculares [4-7]. Estos hallazgos sugieren fuertemente que el uso concomitante de PPIs con clopidogrel puede causar disminuciones clínicamente importantes de los benéficos efectos antiplaquetarios del clopidogrel.

Otros fármacos que se ha encontrado que interfieren con la activación del clopidogrel incluyen dos antidepresivos y tres bloqueadores de los canales de calcio que se utilizan para tratar la hipertensión.

Fármacos que aumentan el riesgo de sangrado del clopidogrel
Tal como con otros fármacos antiplaquetarios, uno de los mayores efectos adversos del clopidogrel es el sangrado, que en casos severos puede poner en riesgo la vida. El cuadro 2 provee ejemplos de fármacos comúnmente utilizados que pueden interferir con la función plaquetaria y aumentar los efectos antiplaquetarios del clopidogrel, aumentando así el riesgo de sangrado.

Los ejemplos incluyen dos tipos de antidepresivos de uso frecuente—inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (SSRIs por sus siglas en inglés) e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (tales como la venlafaxina [Effexor XR]) [8,9]. Cabe destacar que dos antidepresivos SSRI—fluoxetina (Prozac, Sarafem, Selfemra, Symbyax) y fluvoxamina (Luvox)—también figuran en el Cuadro 1 como fármacos que pueden bloquear la activación del clopidogrel, lo que hace que sus interacciones con clopidogrel sean particularmente complejas.

El uso concomitante de clopidogrel con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, el ibuprofeno [Advil]), que pueden interferir con la función plaquetaria y dañar el revestimiento interno del estómago, incrementa el riesgo de sangrado gastrointestinal.[10]

Cuadro 2: Ejemplos de fármacos que pueden incrementar el riesgo de sangrado cuando se toman concomitantemente con clopidogrel.
Nombre Genérico Nombre de Marca
Antidepresivos – Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
citalopram* Celexa
escitalopram* Lexapro
fluoxetine* Prozac, Sarafem, Selfemra, Symbyax**
fluvoxamine* Luvox
paroxetine* Paxil, Pexeva
sertraline* Zoloft
Antidepresivos – Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina-norepinefrina.
desvenlafaxine* Khedezla, Pristiq
duloxetine*** Cymbalta
venlafaxine* Effexor XR
Anti-inflamatorios no esteroideos
diclofenaco*** Arthrotec,** Cambia, Zipsor, Zorvolex
fenoprofen* Nalfon
flurbiprofen Solo como genérico
ibuprofen Advil,† Duexis,** Ibu-Tab, Ibuprohm,† Midol Liquid Gels,† Motrin Ib,† Profen,† Reprexain,** Sine-Aid Ib,**,† Tab-Profen†
indomethacin*** Indocin, Tivorbex
ketoprofen Solo como genérico
ketorolac*** Solo como genérico
naproxen Aleve,† Anaprox DS, EC-Naprosyn, Naprelan, Naprosyn, Treximet,** Vimovo**
piroxicam*** Feldene
sulindac* Solo como genérico
tolmetin* Solo como genérico
*Designado como de Uso Limitado
**Fármaco combinado que contiene al menos otro ingrediente activo no listado
***Designado como fármaco que no debe ser utilizado
†Producto de venta libre

Otros fármacos que pueden interactuar con clopidogrel.
Tomar clopidogrel con el anticoagulante warfarina (Coumadin, Jantoven), que puede incrementar el riesgo de sangrado.

Finalmente, el uso concomitante del fármaco repaglinida (Prandimet, Prandin), para tratar diabetes, y clopidogrel puede producir niveles de glucosa sanguínea peligrosamente bajos porque el clopidogrel incrementa la cantidad de repaglinida en la sangre. Las bajadas severas de glucosa sanguínea pueden causar pérdida de la conciencia, convulsiones, daño cerebral e incluso la muerte [11].

Qué puede hacer usted
Este tipo de interacciones farmacológicas potencialmente peligrosas reiteran la importancia de cargar con usted todas las medicinas que toma cada vez que visite a cualquier médico. Debido a que muchos fármacos, incluyendo algunos no listados en este artículo, afectan la actividad de las enzimas que metabolizan el clopidogrel o interactúan con él de otras maneras, usted debe preguntar a su médico si cualquiera de los otros medicamentos que usted está tomando pudiera interferir con su tratamiento con clopidogrel.

Referencias

  1. Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Label: clopidogrel bisulfate (PLAVIX). May 2018. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020839s070lbl.pdf. Accessed October 23, 2018.
  2. IBM Micromedex. Drug interactions. http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch. Accessed October 6, 2018.
  3. Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Label: clopidogrel bisulfate (PLAVIX). May 2018. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020839s070lbl.pdf. Accessed October 23, 2018.
  4. Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):937-44.
  5. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009;180(7):713-718.
  6. Kreutz RP, Stanek EJ, Aubert R, et al. Impact of proton pump inhibitors on the effectiveness of clopidogrel after coronary stent placement: The Clopidogrel Medco Outcomes Study. Pharmacotherapy. 2010;30(8):787-796.
  7. Bhurke SM, Martin BC, Li C, et al. Effect of the clopidogrel-proton pump inhibitor drug interaction on adverse cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome. Pharmacotherapy. 2012;32(9):809-818.
  8. IBM Micromedex. Drug interactions. http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch. Accessed October 6, 2018.
  9. Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Label: clopidogrel bisulfate (PLAVIX). May 2018. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020839s070lbl.pdf. Accessed October 23, 2018.
  10. Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Label: clopidogrel bisulfate (PLAVIX). May 2018. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020839s070lbl.pdf. Accessed October 23, 2018.
  11. Health Canada Warns of Dangerous Drug Interaction. Worst Pills, Best Pills News. January 2016. http://www.worstpills.org/member/newsletter.cfm?n_id=1007. Accessed October 23, 2018.
creado el 13 de Mayo de 2019


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