Prescripción, Farmacia y Utilización: Revista de revistas

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Prescripción, Farmacia y Utilización

Revista de revistas

Un lenguaje a base de iconos para representar conceptos médicos en forma gráfica
Traducido por Boletín Fármacos de: Lamy JB et al., An iconic language for the graphical representation of medical concepts, BMC Medical Informatics and Decision Making 2008;8:16.
Artículo completo disponible en: www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6947-8-16.pdf

Características comerciales del placebo y eficacia terapéutica
Editado por Boletín Fármacos de: Waber RL et al., Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy (Research Letters), JAMA 2008;299:1016-1017; en base a la noticia de Cristina G. Lucio, Si es caro, es más efectivo… aunque sea simplemente un placebo, El Mundo (España), 5 de marzo de 2008.

Simvastatina con o sin ezetimibe en hipercolesterolemia familiar
Resumido por Boletín Fármacos de: Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia, Kastelein JJP et al., NEJM 2008;358(14):1431-1443. El artículo completo se puede consultar en: content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0800742?query=TOC

Betabloqueantes en terapéutica cardiovacular: Insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial
Boletín Terapéutico Andaluz 2008;24(2)
Disponible en: www.easp.es/web/documentos/BTA/00013218documento.pdf

Tendencias en la prescripción de opiodes según raza/etnicidad para pacientes que buscan atención en los departamentos de emergencia de EE.UU.
Traducido por Boletín Fármacos de: Pletcher MJ et al., Trends in Opioid Prescribing by Race/Ethnicity for Patients Seeking Care in US Emergency Departments, JAMA 2008;299(1):70-78.

Los “nuevos antihipertensivos” no presentan ventajas en el tratamiento de pacientes con síndrome metabólico
Traducido por Boletín Fármacos de: No benefit from “newer” antihypertensives in metabolic syndrome patients, Arch Intern Med 2008;168:207-217.

Efecto del rimonabant en la progresión de la aterosclerosis en pacientes con obesidad abdominal y enfermedad coronaria. El ensayo clínico controlado STRADIVARIUS
Traducido por Boletín Fármacos de: Nissen SE et al. en nombre de los investigadores en STRADIVARIUS, Effect of Rimonabant on Progression of Atherosclerosis in Patients With Abdominal Obesity and Coronary Artery Disease. The STRADIVARIUS Randomized Controlled Trial, JAMA 2008;299(13):1547-1560.
Artículo completo disponible en: jama.ama-assn.org/cgi/content/full/299/13/1547

Características epidemiológicas de la prescripción de antipsicóticos a niños y adolescentes en el Reino Unido
Traducido por Boletín Fármacos de: Rani F et al., Epidemiologic Features of Antipsychotic Prescribing to Children and Adolescents in Primary Care in the United Kingdom, Pediatrics 2008;121:1002-1009.

La interpretación de los datos de un ensayo clínico aleatorizado
Gaminde I, Erviti J
Boletín de información terapéutica de Navarra 2008;16(1)1-11.
Artículo completo disponible en: www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/BJ/textos/Bit_v16n1.pdf

¿Cómo interpretar los gráficos en los informes de ensayos clínicos?
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Pocock S et l., How to interpret figures in reports of clinical trials, BMJ 2008;336:1166-1169.

Aspirina, clopidogrel y warfarina: ¿Es una combinación apropiada y efectiva, o es inadecuada y demasiado peligrosa?
Traducido por Boletín Fármacos de: Hermosillo AJ, Spinler SA, Aspirin, Clopidogrel, and Warfarin: Is the Combination Appropriate and Effective or Inappropriate and Too Dangerous? Ann Pharmacother 2008;42(6):790-805.

Vacunas frente al Virus del Papiloma Humano
Notas Farmacoterapéuticas – Salud Madrid 2008;15(5)
Servicio Madrileño de Salud – Comunidad de Madrid
Disponible en: www.infodoctor.org/notas/NF-2008-5%20VirusPapilomaHumano.pdf

Tratamiento del glaucoma
Notas Farmacoterapéuticas – Salud Madrid 2008;15(3)
Servicio Madrileño de Salud – Comunidad de Madrid
Disponible en: www.infodoctor.org/notas/NF-2008-3%20Glaucoma.pdf

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En las recetas se pueden identificar muchos errores de medicamentos que no ocurrirían si los prescriptores pudieran recordar las características de los medicamentos. Los prescriptores pueden recurrir a las monografías de los productos para encontrar este tipo de información, pero estos documentos suelen ser largos y son tediosas de leer durante la consulta. Los autores de este artículo proponen facilitar este proceso mediante el desarrollo de un proceso en dos etapas. En este artículo presentan la primera etapa que consiste en desarrollar un lenguaje gráfico, es decir a base de iconos, que han llamado VCM.

Método: El lenguaje gráfico VCM se desarrolló utilizando una serie de gráficos básicos y reglas de combinación. El sistema VCM fue evaluado con 11 médicos generales voluntarios, se pretendía saber si el lenguaje era fácil de aprender, entender y utilizar. Se registró el tiempo necesario para el entrenamiento; los médicos tuvieron que indicar el significado de los iconos y de las frases compuestas con VCM, y tuvieron que responder a preguntas clínicas relacionadas con documentos parecidos a las monografías de productos que se habían generado de forma aleatoria utilizando VCM o texto.

Resultados: El VCM (está inspirado en las señales de tráfico) puede utilizarse para representar varios signos, enfermedades, estados fisiológicos, hábitos, medicamentos y los tests que se describen en las monografías de medicamentos. Las reglas gramaticales permiten generar muchos iconos al combinar un pequeño número de diseños básicos y reutilizar iconos simples para construir otros más complejos. Los iconos pueden ordenarse para construir frases sencillas que expresen las recomendaciones. La evaluación demostró que el VCM se puede aprender en un periodo de 2 a 7 horas, que los médicos entendían el 89% de los iconos que fueron evaluados, y que pudieron responder correctamente el 94% de las preguntas al utilizar el VCM (versus 88% cuando utilizaban el texto, p=0,003) y 1,8 veces más rápidamente que cuando utilizaban el texto (p<0,001).

Conclusión: El VCM puede aprenderse en unas pocas horas y parece ser fácil de leer. Ahora puede empezarse la segunda fase: el diseño de una interfase que facilite el acceso a las monografías de medicamentos. También podría utilizarse para otras aplicaciones más amplias, incluyendo el diseño de una interfase para consultar otro tipo de documentos médicos o información médica, o simplemente para enriquecer los textos de medicina.

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La máxima en publicidad que sostiene que si se asocia un producto a un precio elevado esto ayuda a conferirle un halo de calidad, parece funcionar también en los medicamentos, tal y como apunta una investigación estadounidense. Según este trabajo, un placebo de dos dólares y medio es más efectivo que uno de 10 centavos, aunque ambos sean realmente la misma sustancia inactiva.

Para llegar a esta conclusión, los investigadores reclutaron una muestra de 82 voluntarios y les informaron de que querían probar en ellos la efectividad de un nuevo analgésico que ya había recibido el visto bueno de la FDA.

A la mitad les dijeron que se trataba de un fármaco que costaba dos dólares y medio; mientras que al resto se les informó, sin más detalles, de que aunque el precio inicial era más elevado, el importe se había reducido finalmente hasta los 10 centavos.

Tras la selección, los investigadores aplicaron una pequeña descarga eléctrica en la muñeca de cada participante, antes y después de que se tomaran el placebo, o sustancia inactiva.

La pastilla ejerció un importante efecto placebo en ambos grupos, si bien fue mucho más notable en los participantes que creían haber tomado un analgésico más caro. El 85% de éstos manifestó haber sentido un alivio del dolor significativo tras haber recibido el producto; mientras que sólo un 61% lo hizo en el grupo de las pastillas baratas.

“Estos datos podrían explicar la popularidad de terapias médicas muy costosas frente a otras alternativas más baratas”, explican los autores. Según sugieren, este hallazgo también aclararía el hecho de que muchos pacientes a los que se les sustituye una terapia con medicamentos de marca por otra con genéricos (con la misma composición) manifiestan percibir que “los equivalentes son menos efectivos”.

“Los especialistas deberían ser capaces de aprovechar estas indicaciones de forma beneficiosa; por ejemplo, no haciendo énfasis en factores comerciales potencialmente perniciosos, como el bajo precio o que se trate de un genérico”, sugieren los autores, quienes remarcan que sus hallazgos deben corroborarse en otras investigaciones más exhaustivas.

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Simvastatina con o sin ezetimibe en hipercolesterolemia familiar
Resumido por Boletín Fármacos de: Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia, Kastelein JJP et al., NEJM 2008;358(14):1431-1443. El artículo completo se puede consultar en: content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0800742?query=TOC

En este estudio se concluye que en pacientes con hipercolesterolemia familiar, la terapia combinada de ezetimibe más simvastatina no resulta en una diferencia significativa en el espesor de la capa (íntima-media) de arterias, cuando se compara con la simvastatina sola, a pesar de la disminución de los niveles de LDL y proteína C reactiva.

Nota de los editores:
– Se puede consultar una noticia sobre este estudio en el apartado de Noticias sobre EE.UU. de esta misma Sección.

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Betabloqueantes en terapéutica cardiovacular: Insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial
Boletín Terapéutico Andaluz 2008;24(2)
Disponible en: www.easp.es/web/documentos/BTA/00013218documento.pdf

Los agentes betabloqueantes (BB) constituyen un amplio grupo de medicamentos utilizados en diversas enfermedades de origen cardiovascular. En los últimos años se ha producido un cambio sustancial en lo relativo a su papel en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) y la hipertensión arterial (HTA). De manera que, de considerarse contraindicados en pacientes con IC debido a su efecto inotrópico negativo, a raíz de los buenos resultados obtenidos en algunos ensayos clínicos, actualmente se incluyen entre los medicamentos de primera línea, recomendados por varias guías de ámbito nacional e internacional. Asimismo, los BB han constituido una de las opciones terapéuticas de primera elección en la HTA, si bien, en los últimos años se ha generado una amplia controversia sobre su efecto cardioprotector y su utilidad como antihipertensivos de primera línea. De forma adicional, existen evidencias que muestran que su uso se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de diabetes. En la actualidad existen discrepancias entre los diferentes autores y guías de tratamiento de la HTA. Así, en unos casos, estos agentes se siguen recomendando como opción antihipertensiva de primera línea, mientras que en otros, se plantea su utilización exclusiva como tratamiento alternativo en determinados pacientes. En la medida de lo posible, se recomienda evitar su utilización en pacientes con síndrome metabólico y/o su asociación con diuréticos, especialmente en los pacientes de mayor riesgo.

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Contexto: Las iniciativas nacionales de mejora de la calidad que se implementaron en el decenio de 1990 ocasionaron un aumento sustancial en la prescripción de opioides en EE.UU., pero se desconoce si la prescripción de los opioides para el tratamiento del dolor en el servicio de urgencias se ha incrementado y si han disminuido las diferencias en la prescripción de opioides por raza/etnicidad.

Objetivos: Determinar si ha aumentado la prescripción de opioides en los departamentos de emergencia, si los pacientes de raza blanca excluyendo los hispanos, tienen más probabilidades de recibir un opiáceo que otros grupos étnicos, y si la prescripción diferencial por raza/etnicidad ha disminuido desde 2000.

Diseño: Utilizando el motivo de consulta y los diagnósticos médicos de la encuesta nacional de consultas hospitalarias de tipo ambulatorio (National Hospital Ambulatory Medical Care Survey) realizadas durante 13 años (1993-2005) se obtuvieron las consultas por dolor realizadas a los departamentos de emergencia de EE.UU durante ese periodo.

Variable principal: Prescripción de un analgésico opioide.

Resultados: Las consultas por dolor representaron 156.729 de las 374.891 (42%) visitas a los servicios de urgencias. La prescripción de opioides en consultas por dolor aumentó del 23% (95% IC, 21% -24%) en 1993 a 37% (95% IC, 34% -39%) en 2005 (P <.001 para tendencia), y esta tendencia fue más pronunciada en 2001-2005 (P = .02). Durante todos estos años, los pacientes blancos con dolor tenían más probabilidades de recibir un opioide (31%) que los afro-americanos (23%), los hispanos (24%), u otras etnias como los asiáticos/otros pacientes (28%) (P <.001 para la tendencia), y las diferencias no disminuyeron con el tiempo (P = .44), con tasas de un 40% para la prescripción de opioides en los pacientes blancos y un 32% para todos los demás pacientes en el año 2005. La prescripción diferencial por etnicidad se evidencia en todas las consultas por dolor, siendo más pronunciada con el aumento de la severidad dolor, y se detectó incluso en casos de fracturas de huesos largos y nefrolitiasis, así como en los niños. Los ajustes estadísticos para dolores severos y otros factores no atenuaron sustancialmente estas diferencias, los pacientes caucásicos mantuvieron significativamente más probabilidades de recibir una prescripción de opioides que los pacientes afro-americanos (tasa de probabilidad ajustada, 0,66, IC 95%, 0,62-0,70), los pacientes hispanos (0,67 IC 95%, 0,63-0,72), y que los asiáticos/otros pacientes (0,79, IC 95%, 0,67-0,93).

Conclusión: La prescripción de opioides para pacientes que realizan una consulta por dolor a los departamentos de emergencia nacional aumentó después de las iniciativas de mejora de la calidad implementadas a fines de 1990, pero las diferencias en la prescripción de opioides por etnia no han disminuido.

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En el tratamiento de primera línea de la hipertensión en pacientes con síndrome metabólico o cardiometabólico (MetS) se suelen recomendar antihipertensivos con efecto metabólico favorable. Comparamos el impacto, en pacientes hipertensos de diferentes etnias con y sin Mets, del tratamiento con un diurético tiacídico (clortalidona), un bloqueador del canal del calcio (besilato de amlodipina), un alfa-bloqueante (mesilato de doxazosina) o un inhibidor del enzima conversor de la angiotensina (lisinopril).

Métodos: Análisis de subgrupo del ensayo ALLHAT (Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent health attack trial), aleatorizado, de doble ciego en el que participaron 42.418 pacientes hipertensos.

Definimos MetS como hipertensión más dos de los siguientes síntomas: nivel de glucemia en ayunas superior a 99mg/dL, índice de masa corporal (peso en kilos dividido por la altura en metros al cuadrado) mínimo de 30, niveles de triglicéridos en ayunas de cómo mínimo 150mg/dL, y niveles de lipopreteinas de colesterol de alta densidad inferiores a 40 mg/dL en hombres o de 50mg/dL en mujeres.

Resultados: Se encontraron tasas más elevadas de pacientes con insuficiencia cardiaca entre los pacientes afectos de MetS en todos los grupos de tratamiento. Los riesgos relativos (RRs) de los pacientes tratados con amlodipina, lisinopril y doxazosina comparado con clortalidona fueron 1,50 (IC del 95%: 1,18-1,90), 1,49 (1,17-1,90) y 1,88 (1,42-2,47) respectivamente entre los pacientes negros y 1,25 (1,06-1,47), 1,20 (1,01-1,41) y 1,82 (1,51-2,19) respectivamente para los participantes no negros.

Se identificaron tasas más elevadas de enfermedad cardiovascular en los pacientes con MetS tratados con lisinopril-clortalidona (RR=1,24 [1,09-1,40] para los negros y 1,10 [1,02-1,19] para los no negros) y con doxazosina-clortalidona (RR=1,37 [1,19-1,58] para los negros y 1,18 [1,08-1,30] para los no negros). Las tasas de accidente cerebrovascular solo fueron más elevadas entre los participantes negros (RR=1,37 [1,07-1,76] para el grupo lisinopril –clortalidona, y RR=1,49 [1,09-2,03] para el grupo doxazosina-clortalidona). Los pacientes negros afectos de MetS también tuvieron tasas más elevadas de enfermedad renal terminal (RR=1,70 [1,13-2,55]) con lisinopril comparado con clortalidona).

Conclusiones: Los hallazgos de ALLHAT no apoyan la preferencia por los bloqueadores del canal del calcio, bloqueadores-alfa, o inhibidores del enzima conversor de la angiotensina comparado con los diuréticos tiacídicos en pacientes con MetS, a pesar de que tengan un mejor perfil metabólico. Esto es especialmente cierto para los pacientes negros.

Nota: El exceso en el riesgo de enfermedad renal terminal (70%), insuficiencia cardiaca (49%), y accidente cerebrovascular (37%), y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular combinada con enfermedad coronaria, van en contra de favorecer el tratamiento inicial con IECAs en lugar de diuréticos en pacientes negros con MetS.

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La obesidad abdominal se asocia con problemas metabólicos y con un aumento de la enfermedad cardiovascular de tipo arteriosclerótico. Sin embargo, ninguna de las estrategias para manejar la obesidad ha retrasado la progresión de la enfermedad coronaria.

Objetivo: Determinar si el medicamento para perder peso, el antagonista selectivo de receptor canabinoide tipo 1, rimonabant, atrasa la progresión de la enfermedad coronaria en pacientes con obesidad abdominal y con síndrome metabólico.

Diseño, Lugar y Pacientes: Ensayo clínico, aleatorio, de doble ciego, controlado con placebo. Se reclutaron 839 pacientes entre diciembre 2004 y 2005 en 112 centros de América del Norte, Europa y Australia.

Intervención: Los pacientes recibieron recomendaciones sobre la dieta y fueron aleatorizados para recibir 20mg diarios de rimonabant o placebo, y se les hizo una ultrasonografía coronaria intravascular al ingresar en el estudio (n=839) y al terminar el estudio (n=676).

Principales medidas de impacto: La medida principal de eficacia fue el cambio en el porcentaje de volumen del ateroma (PAV); y la medida secundaria fue el cambio en el volumen total de ateroma (TAV).

Resultados: En el grupo tratado con rimonabant, el PAV aumentó un 0.25% (IC 95%:–0.04% a – 0.54%) versus 0.51% (0.22% to 0.80%) en el grupo placebo (P = .22), y el TAV se redujo 2.2 mm³ (–4.09 to –0.24) vs un aumento de 0.88 mm3 (–1.03 to 2.79) en el grupo placebo (P = .03). Si se hace el estudio teniendo en cuanta las características de los individuos al empezar el estudio y los que no completaron el estudio el PAV aumentó un 0.25% (–0.04% a 0.55%) versus 0.57% en el grupo placebo (0.29% a 0.84%) (P = .13), y el TAV se redujo 1.95 mm3 (–3.8 to –0.10) mientras que aumentó 1.19 mm3 en el grupo placebo (–0.73 to 3.12) (P = .02).

Los pacientes tratados con rimonabant perdieron más peso (4.3 kg [–5.1 to –3.5] que en el grupo placebo 0.5 kg [–1.3 to 0.3]), y también disminuyó más su perímetro abdominal (4.5 cm [–5.4 to –3.7] vs 1.0 cm [–1.9 to –0.2]) (P < .001 para las dos comparaciones).

Las lipoproteínas de colesterol de alta densidad aumentaron más en el grupo tratado con rimonabant 5.8 mg/dL (4.9 a 6.8) (22.4%) versus 1.8 mg/dL (0.9 – 2.7) (6.9%) en el grupo tratado con placebo (P < .001); y los niveles de triglicéridos se redujeron 24.8 mg/dL (–35.4 a –17.3) (20.5%) en el grupo rimonabant vs 8.9 mg/dL (–14.2 a –1.8) (6.2%) en el placebo (P < .001).

Los pacientes tratados con rimonabant experimentaron una mayor reducción de la proteína C reactiva de alta sensibilidad: 1.3 mg/dL [–1.7 a –1.2] [50.3%] vs 0.9 mg/dL [–1.4 a –0.5] [30.9%]) en el grupo placebo, y menor aumento de los niveles de hemoglobina glicosilada (0.11% [0.02% a 0.20%] vs 0.40% [0.31% a 0.49%]) (P < .001 para las dos comparaciones). Los efectos adversos de tipo psiquiátrico fueron más frecuentes en el grupo tratado con rimonabant (43.4% vs 28.4%, P < .001).

Conclusión: A los 18 meses de tratamiento, el estudio no pudo demostrar que el rimonabant tuviera un efecto positivo en la medida principal de impacto (PAV) pero tuvo un efecto positivo en la medida secundaria (TAV). Tendrán que hacerse más ensayos clínicos y obtenerse más imágenes antes de decidir si el rimonabant es útil para el manejo de la enfermedad coronaria; estos estudios ya se están realizando.

Clinicaltrials.gov ID: NCT00124332

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Objetivo: El objetivo era estudiar las características de la prescripción de antipsicóticos a niños y adolescentes en las consultas generales del Reino Unido.

Método: Se utilizaron 384 consultas generales de la base de datos United Kingdom General Practice Research para identificar a las personas de 0 a 18 años a las que se les había prescrito un antipsicótico entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre 31, 2005. Se calcularon las prevalencias e incidencias de prescripción de antipsicóticos específicas para cada grupo de edad.

Resultados: La prevalencia general de uso de antipsicóticos aumentó entre 1992 (0,39 usuarios por 1.000 pacientes-año) y 2005 (0,77 usuarios por 1.000 pacientes-año). La prevalencia de prescripción para el grupo de 7 a 12 años de edad casi se triplicó durante ese mismo periodo (de 0,23 usuarios por 1000 pacientes-año se pasó a 0,61). Sin embargo la prescripción de antipsicóticos típicos se redujo significativamente entre el 2000 y el 2005 (de 0,44 usuarios por 1.000 pacientes-año a 0,18). El comportamiento de la incidencia en el uso de antipsicóticos típicos y atípicos fue similar al comportamiento de las prevalencias. Sin embargo, la incidencia en el uso de antipsicóticos fue estable entre 1992 y 2005, lo que sugiere que los pacientes siguen tratamientos más largos.

Conclusiones: La prevalencia del uso de antipsicóticos casi se duplicó entre 1992 y 2005; sin embargo, la tasa de aumento fue mucho menor a lo reportado en EE.UU. La prescripción de antipsicóticos atípicos ha aumentado a pesar de que no hay evidencia clara de que sean superiores a los antipsicóticos convencionales. Hay que hacer más investigaciones para evaluar su eficacia y seguridad en niños y adolescentes.

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En este artículo se revisan algunos de los conceptos claves que nos ayudan a interpretar los estudios que son capaces de demostrar la eficacia de los tratamientos farmacológicos: el papel de los sesgos, el papel del azar, la relevancia clínica, la validez externa de los ensayos, las variables intermedias y compuestas, el análisis de las variables secundarias, y de los subgrupos, los ensayos de no inferioridad, la influencia de los estudios individuales en el metanálisis y, finalmente, la opinión del paciente.

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Los gráficos son una de las herramientas más poderosas para comunicar los resultados de la investigación, sobre todo dada la creciente complejidad en los diseños de estudios y la preferencia de nuestra mente por recibir información en forma de dibujos. Aunque hay recomendaciones generales sobre cómo presentar la información de los ensayos clínicos y sobre las buenas prácticas para informar sobre los mismos, se ha escrito relativamente poco sobre el tipo de gráficos que pueden acompañar los informes sobre ensayos clínicos.

El diseño de los gráficos -y su interpretación por el lector- debe manejarse cuidadosamente porque la información gráfica impacta mucho la mente de los lectores.

Los autores de este artículo informan sobre los resultados de un estudio de los gráficos utilizados con mayor frecuencia en revistas de prestigio entre noviembre 2006 y enero 2007 para informar sobre ensayos clínicos, el objetivo era identificar las buenas prácticas y las que no son tan buenas. Este artículo resume las características más importantes de los gráficos que se utilizaron con mayor frecuencia en los 77 informes de ensayos clínicos publicados durante ese periodo: diagramas de flujo, plots de Kaplan-Meier, Forest plots, y plots de medidas repetidas.

Según los autores, pocas veces los gráficos utilizados fueron engañosos, pero hubieran podido ser más claros. Todos los gráficos deberían ser claros y representar las principales medidas de impacto, deberían poder ser interpretados independientemente, y deberían incluir las medidas de incertidumbre.

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Nota de los editores: Ver el resumen de este artículo en la Sección Advierten de este número del Boletín Fármacos.

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Tratamiento del glaucoma
Notas Farmacoterapéuticas – Salud Madrid 2008;15(3)
Servicio Madrileño de Salud – Comunidad de Madrid
Disponible en: www.infodoctor.org/notas/NF-2008-3%20Glaucoma.pdf

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modificado el 28 de noviembre de 2013

Junio 2008