Salud y Fármacos

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ÉTICA Y DERECHO

 

Breves

 

La medicina es servil a la cultura de los medicamentos (Medicine in the thrall of the culture of drugs)

Donald W. Light

Reseña del libro Pharmageddon de David Healy. University of California Press 2012, págs 302; US$39.95

Health Affairs, diciembre 2012; 31(12) 2826-28

Traducido por Jorge Aguirre

 

“La medicina, como la conocemos, está a las puertas de la muerte”, escribe David Healy en Pharmageddon. Este es el tema central del libro de este profesor y psiquiatra que trabaja en el Servicio Nacional de Salud de Gales del Norte (Reino Unido). Según el autor, se debería exigir que los que practican medicina conozcan a sus pacientes como personas integrales, preferiblemente a lo largo de varios años. En su lugar, dice que  la medicina se está fragmentando, va evolucionando hacia una serie de consultas cortas basadas en problemas que se solucionan utilizando guías para tomar decisiones médicas. Las grandes compañías farmacéuticas juegan un papel importante en este cambio, pues más allá de contribuir al descubrimiento de nuevos fármacos están influyendo en la forma como se diagnostica y trata a los pacientes.

 

Healy opina que las compañías farmacéuticas están influyendo excesivamente en la medicina, lo que no debería ser ninguna sorpresa ya que el autor es uno de los críticos que más ha publicado a nivel mundial sobre la hegemonía farmacéutica. (Mi propio trabajo en bioética y políticas de salud refleja la misma visión). En Pharmageddon, Healy hace pleno uso de las habilidades narrativas de los galos para tejer la historia que explica cómo los gigantes farmacéuticos han influido sobre las relaciones personales de los pacientes con sus cuerpos y con sus médicos. Citando muchos estudios de otros investigadores, así como recogiendo sus propias experiencias, Healy educa a los lectores sobre la forma en que las grandes compañías farmacéuticas han influido en las categorías de diagnóstico y las guías clínicas, de manera que los médicos –y millones de pacientes- creen en ciertos problemas de salud o en nuevas “situaciones de riesgo” que requieren el uso de un fármaco [1]. En mi opinión, el libro de Healy es el más potente y más profundamente pensado de una nueva generación de libros sobre la industria farmacéutica y la medicina [2-4].

 

Entre los estudios de caso que presenta Healy para describir las estrategias que han utilizado las compañías farmacéuticas para invocar nuevos diagnósticos está el de la depresión maníaca. Hasta la década de 1990, aplicando los criterios de diagnóstico vigentes en ese momento, era una enfermedad rara y afectaba sólo a diez personas por millón. Healy describe la campaña de reingeniería de marketing que realizaron los laboratorios Abbot para reemplazar el término “depresión maníaca” con la frase que se utiliza ahora “desorden bipolar”, problema que según Abbot afecta hasta a 50.000 personas por millón. A esto le siguió una campaña de “concientización” sobre la enfermedad que sugería que el desorden bipolar podía ser la causa de otros problemas, como ansiedad y depresión, e invitaba a las personas a autodiagnosticarse.

 

Las campañas de mercadeo lograron el éxito definitivo: el desorden bipolar se convirtió en una enfermedad de moda. Healy describe como los publicistas organizaron conferencias para elaborar guías de diagnóstico, utilizando en gran medida los resultados de los ensayos clínicos patrocinados por las compañías farmacéuticas para probar que los beneficios identificados se adaptaban a sus objetivos de marketing. En apenas diez años, lo que había sido por décadas un problema de salud raro que trataban los especialistas se convirtió en un trastorno de salud mental definido en términos muy amplios y, según Healy, sin que hubiera evidencia sólida ni de su existencia ni de la eficacia de los fármacos prescritos para su tratamiento.

 

Healy detalla varios ejemplos y enfatiza los problemas que este tipo de estrategias generan. Los fármacos que precisan receta se han convertido en una de las primeras causas de enfermedad, hospitalización y muerte [2]. Abbot está nuevamente en campaña, promoviendo medicamentos para ayudar con la “low T” (baja T) –testosterona baja-  que, por supuesto afecta a cualquier hombre de edad media que es 10 años mayor de lo que era hace una década (http://www.isitlowt.com).

 

Antes de la década de 1970, dice Healy, los investigadores de las grandes compañías farmacéuticas realizaban estudios observacionales de calidad, al igual que sus colegas académicos, para conocer los procesos de génesis de las enfermedades y los posibles compuestos que podían tener un mecanismo de acción apropiado para tratar esos problemas. Estas actividades facilitaron descubrimientos espectaculares, importantes avances clínicos y enormes ganancias. Posteriormente, una nueva generación de ejecutivos empeñados en vender más medicamentos para generar más ganancias modificaron la estrategia y promocionaron programas de investigación para desarrollar productos nuevos para tratar situaciones clínicas identificadas por los departamentos de marketing.

 

Healy afirma que el número de compuestos innovadores se ha reducido dramáticamente. Desde entonces, alrededor de cincuenta de cada sesenta “nuevos fármacos” han ofrecido pocas o ninguna ventaja sobre los fármacos existentes, incluyendo reducciones de  sus efectos adversos [5]. Ahora, dice Healy, tanto la FDA en los EE UU como la European Medicines Agency (EMA), la agencia reguladora para 27 naciones en la Unión Europea, aprueban fármacos sin tener evidencia real de que sean  mejores para los pacientes, e incluso pudiendo ser peores.

 

En EE UU, durante los primeros años de la década de 1960, los reformistas pensaron que el requisito de que se hicieran ensayos clínicos controlados ocasionaría el descubrimiento de fármacos de mejor calidad. Sin embargo, a través de varios ejemplos, Healy describe cómo las compañías farmacéuticas manipulan los ensayos clínicos controlados para obtener los resultados que necesitan para promover las ventas de sus productos. Como resultado, los médicos que creen que la existencia de ensayos clínicos controlados significa que los medicamentos nuevos han probado ser beneficiosos –y pueden ser prescritos con confianza- están siendo engañados. En cuatro capítulos, Healy describe cómo las grandes compañías farmacéuticas hacen que fármacos marginalmente diferentes parezcan mejores de lo que son.

 

Primero, las grandes compañías farmacéuticas escogen las muestras aleatorias para hacer los ensayos clínicos controlados entre poblaciones de pacientes que excluyen a aquellos más propensos a experimentar reacciones adversas. También reducen el umbral para demostrar que un nuevo producto es mejor que una sustancia inerte eliminando a las personas que tienen una fuerte respuesta a placebo. Las compañías utilizan altas dosis en ensayos clínicos de corto plazo para maximizar la evidencia de beneficio, aun cuando las dosis altas tienen más probabilidades de producir efectos adversos unas semanas después de haber concluido la etapa de recolección de datos. Estas dosis altas, más peligrosas, luego figuran en el prospecto de los fármacos y en las guías clínicas. 

 

Los médicos quedan impresionados con los grandes ensayos clínicos, pero las compañías farmacéuticas los realizan principalmente para demostrar que beneficios pequeños son estadísticamente significativos. Esto no significa que la FDA sea cómplice. Por el contrario, la agencia trabaja dentro de ciertas reglas y prácticas que han sido establecidas bajo una fuerte influencia de las compañías farmacéuticas y sus grupos de presión.

 

En segundo lugar, las compañías farmacéuticas han ocultado, negado o banalizado reiterativamente los efectos dañinos de los fármacos. Healy narra algunos ejemplos terribles que ha acumulado a través de su experiencia como experto en drogas psicotrópicas. Fue uno de los primeros en notar que Paxil incrementaba la ideación suicida en pacientes jóvenes, y relata cómo comenzó las investigaciones que descubrieron que GlaxoSmithKline, el fabricante de la droga, escondió los ensayos clínicos que mostraban altas tasas de suicidio e incluso clasificaron a los niños suicidas como “no adherentes al tratamiento”. Healy describe su rol crítico en la demanda presentada por Eliot Spitzer, entonces fiscal general de Nueva York, contra GlaxoSmithKline por “interferencia fraudulenta con la práctica de la medicina”.

 

Tercero, las compañías farmacéuticas hace mucho tiempo que están contratando a los investigadores académicos para evitar que publiquen los resultados negativos de sus estudios, de forma que los médicos prescriptores no puedan hacerse una idea completa del balance beneficio-riesgo [6]. Healy describe cómo, desde la década de 1980, las compañías han mantenido equipos especializados de escritores y editores para elaborar artículos para las revistas médicas. Él estima que el 90% de los artículos sobre nuevos fármacos que aparecen en las revistas médicas están escritos por “autores fantasma”, y otros investigadores independientes están de acuerdo con esa estimación.

 

En las 27 páginas de referencias, Healy cita estudios recientes que documentan cómo las publicaciones médicas, que los médicos leen y en las que depositan su confianza, están seriamente sesgadas [7]. La corrección de los sesgos en las ciencias médicas toma años, mientras tanto, las compañías farmacéuticas acumulan miles de millones de dólares. Estas acciones reflejan no conspiración sino un comportamiento económico racional de ejecutivos que buscan maximizar la rentabilidad para sus inversionistas. 

 

Ahí lo tienen: beneficios triviales pero “importantes” de los fármacos; poca información y pocos estudios del riesgo de efectos adversos; artículos, revistas y editoriales escritas por autores fantasmas; y US$57.000 millones invertidos en publicidad para conseguir que los médicos prescriban los fármacos nuevos [8]. El peso de la evidencia lleva a Healy a afirmar que para los pacientes sería mejor que hubiera menos fármacos de venta con receta. Por supuesto, la publicidad indicaría continuamente a los pacientes por qué necesitan tomar ciertos fármacos, pero de todas formas ya lo hacen. No obstante, los pacientes podrían  protegerse más a sí mismos en lugar de confiar acríticamente en sus médicos y disfrutar de los beneficios del efecto placebo [9]. Y el rol de los médicos cambiaría, en lugar de usar su experiencia y autoridad para prescribir tendrían que velar para evitar los efectos dañinos de las drogas que sus pacientes decidan tomar.

 

Hoy los líderes médicos piensan que la existencia de la medicina basada en evidencia permitirá controlar  racionalmente los costos, pero Healy afirma que las grandes compañías farmacéuticas les llevan ventaja, pues controlan el proceso de construcción de la evidencia y su incorporación en guías clínicas. Las compañías farmacéuticas “están preparadas para ocultar estudios o eventos adversos que podrían afectar negativamente sus ventas, contratan escritores fantasmas para que informen sobre los ensayos clínicos, y contrarrestar agresivamente los intentos de los médicos de describir los problemas que surgen al utilizar sus  tratamientos”.  Es más, se sabe que los médicos sólo reportan una pequeña fracción de los efectos adversos que surgen cuando los  medicamentos se utilizan ampliamente, lo que resta calidad a la información que se recopila durante la farmacovigilancia post comercialización.

 

Healy avizora resultados trágicos para la economía y la sociedad. Cada vez más trabajadores piensan que están “enfermos”. La utilización prolongada de fármacos para la prevención o el manejo de enfermedades crónicas eleva los niveles de ansiedad de las personas y altera sus cuerpos y sus mentes en formas que  no son suficientemente comprendidas. “Tratar el colesterol elevado y otros “desórdenes numéricos”… cuando no es médicamente necesario es probable que contribuya a reducir la productividad en América… un costo que está paralizando la industria americana”, afirma Healy [10]. 

 

En Pharmageddon, Healy ofrece una visión renovada y explica como las nuevas estrategias para desarrollar una “medicina personalizada” y elevar los costos a nuevos niveles (por ejemplo, ideando maneras para re-patentar fármacos que han perdido su patente) están socavando la atención universal de la salud en Europa y en otros lugares del mundo, a menudo sin que haya evidencia de que aportan un beneficio clínico real. Por lo general, escribe Healy, la industria farmacéutica no tiene interés en encontrar curas, pues eso limitaría sus ventas. La investigación y el desarrollo de fármacos para el cáncer y el HIV/SIDA están en gran parte pagados por los contribuyentes y por fundaciones que financian la investigación de enfermedades específicas, pero luego estos productos se venden a precios elevados y erosionan la capacidad de los países para proveer cobertura universal de servicios de salud a precios asequibles. Cada vez más, los países y las compañías aseguradoras concluyen que los precios de los medicamentos nuevos son demasiado elevados para los modestos beneficios que proporcionan y deciden no incluirlos en su formulario de medicamentos. Sin embargo, esto fragmenta a la población y genera dos niveles de acceso: los que pueden pagar sus medicamentos y los que no podrán accederlos. 

 

Si las personas desean entender como empezaron a pensar que su cuerpo es un conjunto de riesgos que hay que manejar con fármacos, cómo la fuerza de trabajo se está volviendo cada vez más “enferma”, por qué las grandes compañías farmacéuticas están apostando a más sobrediagnóstico y sobretratamiento, y por qué esto está socavando el acceso a la atención sanitaria universal, deberían leer este libro. Así los lectores podrían discutir sus implicancias en los salones de clases y en los círculos políticos.

 

Referencias

1. Greene J. Prescribing by Numbers: Drugs and the Definition of Disease. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2007.

2. Light DW, ed. The Risks of Prescription Drugs. New York: Columbia University Press; 2010.

3. Brawley O, Goldberg P. How We Do Harm: A Doctor Breaks Ranks About Being Sick in America. New York: St. Martin’s Press; 2012.

4. Welch H, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Boston: Beacon; 2012.

5. Light D, Lexchin J. Pharmaceutical R&D – What Do We Get for All that Money? BMJ 2012;344:e4348

6. Dyer C. Aubrey Blumsohn: Academic Who Took on Industry. BMJ 2010;340:22-3.

7. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy. New England Journal of Medicine 2008;358:252-60.

8. Gagnon M-A, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States. PLoS Medicine 2008;8:1-5.

9. Kirsch I. Why Antidepressants Are Simply a Confidence Trick: A Leading Psychologist Claims Taking Sugar Pills Would Work Just As Well. Mail Online, August 2, 2010 (Accessed at http://www.dailymail.co.uk/health/article-1299791/Why-antidepressants-simply-confidence-trick-A-leading-psychologist-claims-taking-sugar-pills-work-just-well.html – .)

10. Brownlee S. Overtreated: Why Too Much Medicine is Making us Sicker and Poorer. New York: Bloomsbury; 2007.

modificado el 28 de Noviembre de 2013


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