El filósofo de la ciencia, Thomas Kuhn [1], probablemente habría calificado nuestra confianza en los ensayos que se publican en las revistas biomédicas de paradigma. Nos ha sido útil, ha permitido construir la columna vertebral filosófica [2] y práctica [3] de la atención médica basada en la evidencia. Sin embargo, como todos los paradigmas, tarde o temprano ha comenzado a desvanecerse. Nuestra confianza en los artículos de revistas require al menos una redefinición, o quizás un cambio. En la última década [4], se ha acumulado evidencia [5] para un conjunto de intervenciones diferentes [6], que demuestra que no se puede confiar en las publicaciones de las revistas [7]. Los informes de artículos de ensayos clínicos tienen una enfermedad grave que es curable pero que requiere un enfoque concertado para evitar la creciente amenaza de información segada [8]. Cuando hace casi una década algunos de nosotros empezamos a buscar evidencia en fuentes alternativas para hacer nuestra revisión Cochrane de los inhibidores de la neuraminidasa para la influenza [9], descubrimos que debajo de cada informe de 10 páginas sobre un ensayo hay una red de datos e información mucho más profunda y compleja que requiere atención. Esto es, en primer lugar si el ensayo se publicó

El primer problema es el gran volumen. Para cada página de artículo en una revista, puede haber hasta 8000 páginas de datos regulatorios sobre el mismo ensayo clínico [10]. Lo denominamos un factor de compresión.

El siguiente problema es el sesgo. Pensamos que incluso la persona más fiel a la evidencia no podría publicar un artículo de 10 páginas, en base a un informe regulatorio (informes sobre ensayos clínicos que se presentan a la agencia reguladora acompañado la solicitud de comercialización), sin hacer una selección radical de información y datos. Como no tenemos idea de cuáles son los criterios para elegir qué datos publicar, se introduce un sesgo insondable. A veces, el sesgo es tan grave que distorsiona los informes de un ensayo, pero también distorsiona los hallazgos de las revisiones sistemáticas, como lo demuestra nuestra historia sobre los inhibidores de la neuraminidasa [9].

La evidencia sobre la distorsión en los resultados de la investigación es ahora abrumadora, y proviene principalmente de estudios que comparan artículos de revistas con otras fuentes de información [11]. Estas fuentes incluyen los datos de los registros y diferentes tipos de datos regulatorios que ahora son accesibles, desde informes de los reguladores hasta informes de estudios clínicos (el equivalente regulatorio de una publicación en una revista), hasta descripciones generales de programas de ensayos. Hasta hace unos años, los informes de los ensayos clínicos eran secretos y confidenciales, y ahora los están divulgando con un impulso imparable los reguladores y la industria. La última en considerar la publicación de los informes de los ensayos clínicos es la poderosa FDA [12]. El catalizador de este cambio fue la persistente insistencia en reclamar que fueran accesibles del Centro Cochrane Nórdico con el apoyo del Defensor del Pueblo de la Unión Europea [13], que finalmente obligó a la Agencia Europea de Medicamentos a cambiar sus políticas [14, 15].

Lo que pasa con los informes de ensayos clínicos no es solo que proporcionan información que faltaba de detalles insignificantes como el contenido de un placebo o incluso su aspecto [9]. También proporcionan datos suficientes para llevar a cabo análisis estratificados y, con mayor frecuencia, informan los resultados relevantes para el paciente poniendo al descubierto la forma descuidada en que actualmente observamos y analizamos los daños [6, 16 17].

Entonces, ¿deberíamos ignorar la evidencia de los artículos de revistas? Si no se toman medidas urgentes para abordar la situación, nuestra respuesta sería “probablemente”. Siguiendo la ley de Garbage In Garbage Out (si se mete basura se saca basura), todo lo que produzcamos en nuestras revisiones se ensamblará y sintetizará sistemáticamente con un bonito logotipo de Cochrane. Un problema importante es que ignoramos si hay basura, ya que su invisibilidad hace que sus distorsiones sean creíbles e imposibles de controlar. Así es como algunos de nosotros aprobamos felizmente una revisión Cochrane con hallazgos que, por el sesgo al informar, habían sido subvertidos completamente de forma invisible [18].

La basura, sin embargo, suele ser neutral, pero algunos artículos no lo son. Pueden ser piezas de marketing cuidadosamente inventadas [19], parte de un rompecabezas global. Solo podemos adivinar cuál es su propósito y cuáles son los resultados verdaderos. Debemos dejar de producir revisiones basadas en artículos (o al menos únicamente en artículos) y considerar seriamente y con urgencia el uso de bases de datos que permitan obtener explicaciones y conclusiones alternativas de los datos, porque la base de datos es detallada y está casi completa.

¿Cómo redefinimos el paradigma “E”? Recientemente publicamos un índice de todos los estudios comparativos prospectivos sobre las vacunas contra el virus del papiloma humano que pudimos encontrar [20]. El índice está compuesto por el número de identificación del estudio y (cuando es posible) una descripción de su contenido. Como era de esperar, solo el 62% de los estudios terminados se habían publicado y ninguno de los estudios subyacentes no patrocinados por la industria estaba disponible. El 95% de los estudios se incluyeron en los registros regulatorios o de ensayos clínicos de la industria o en las bases de datos de publicaciones de revistas, pero según ClinicalTrials.gov solo el 48% de los estudios terminados divulgaron información sobre sus resultados.

Tardamos tres meses en completar el índice, empezamos escribiendo a los reguladores y agregando estudios, identificándolos mediante referencias cruzadas de varias otras fuentes: industria, registros y otros documentos regulatorios. No es tan sencillo como una búsqueda en una base electrónica de datos. Pero ese es el punto. Es más difícil y complejo porque se está acercando a lo que realmente sucedió en los ensayos y a cómo se ejecutaron realmente. El trabajo se ve recompensado con una visión general casi completa del desarrollo de una intervención importante que a menudo se brinda a millones de personas sanas o pacientes de todo el mundo. Los informes de ensayos clínicos siguen siendo documentos comerciales, pero están escritos para el sabio y no pueden, y no deben, omitir nada (aunque pueden tener inconsistencias internas [21]). Si hay distorsiones, pueden ser aprobadas o pasadas por alto por los reguladores.

La indexación, al menos por ahora, requiere más recursos que las búsquedas en bases electrónicas de datos. Las dos cosas se pueden hacer simultáneamente y quizás deberían combinarse. Pero buscar datos regulatorios y compilar un índice nos dará una muy buena idea de lo que nos falta y cuáles son los límites de nuestras revisiones.

Tanto ética como evidencia comienzan con “E”.