Salud y Fármacos is an international non-profit organization that promotes access and the appropriate use of pharmaceuticals among the Spanish-speaking population.
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Revisiones sistemáticas: Hay que estudiar su relevancia clínica, política y el rigor metodológico
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Laupacis A, Straus S, Systematic Reviews: Time to Address Clinical and Policy Relevance As Well As Methodological Rigor, Annals of Internal Medicine 2007;147(4).
Comparado con otros diseños, los ensayos clínicos aleatorizados son el mejor método para estimar los beneficios de una intervención porque minimizan el sesgo. Las revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos identifican a todos los ensayos que se han hecho para responder a la misma pregunta y combinan todos los resultados utilizando metanálisis u otros métodos para minimizar los sesgos [1]. Muchos piensan que las revisiones sistemáticas son la mejor fuente de información para tomar decisiones clínicas o de políticas.
Grupos como la colaboración Cochrane han establecido estándares para hacer e informar los resultados de las revisiones sistemáticas [2]. En este número de la revista Shojania et al [3] hacen una revisión de esta metodología y describen la rapidez con la que la información de 100 revisiones sistemáticas publicadas en revistas de primera línea pasó a ser obsoleta, ya que la publicación de nuevos ensayos cambió la significatividad estadística o la magnitud del efecto del tratamiento. El 50% de las revisiones eran obsoletas a los 5,5 años de haberse publicado, y 23% durante los primeros dos años. Los resultados que cambiaban más rápidamente eran los de las intervenciones cardiovasculares (quizás por el gran número de ensayos que se hacen en esa especialidad) y las que en la primera revisión daban resultados heterogéneos.
Este tipo de estudios contribuye a que mejore la calidad de los estudios, pero también es tiempo de ver como se puede conseguir que los médicos, los pacientes y los que toman decisiones utilicen con mayor frecuencia los resultados de las revisiones sistemáticas. La mayoría de los médicos obtienen la información de los libros de texto (que no suelen basar su información en las revisiones sistemáticas) y de sus colegas [4]. El análisis del proceso de toma de decisiones en Canadá y la OMS reveló que el uso de revisiones sistemáticas es poco frecuente [5,6].
Uno de los problemas es que las revisiones sistemáticas responden a preguntas muy específicas que no siempre son de importancia para el que toma decisiones. Por otra parte, los ensayos clínicos suelen involucrar a pacientes muy específicos y los resultados no siempre son generalizables. Otro problema es que no informan de todos los eventos adversos [7] y con frecuencia el seguimiento de los pacientes no es lo suficientemente largo para que puedan aparecer efectos adversos importantes. Son este tipo de problemas los que hacen que no se utilicen para establecer las guías de tratamiento. Además suelen ser difíciles de leer.
Por otra parte, Claszious y Shepperd dicen que menos del 15% de las revisiones sistemáticas que se publican en revistas basadas en la evidencia tienen información suficiente sobre la intervención para que los clínicos y los que toman decisiones puedan implementarlas adecuadamente [8].
Algunas de las revisiones sistemáticas son útiles para los que toman decisiones (Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group en: www.epoc.uottawa.ca/) pero no incluyen estudios de costo-efectividad, que también son muy importantes para este grupo.
Para que se utilicen más los resultados de las revisiones sistemáticas los investigadores deberían preguntar a los clínicos y a los que toman decisiones cuál es el tipo de revisiones sistemáticas que necesitan para resolver las situaciones con las que se enfrentan más frecuentemente. Por otra parte, habría que publicar las revisiones sistemáticas en formatos que sean más fáciles de leer.
Referencias:
1. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272:1367-71.
2. The Cochrane Collaboration. The reliable source of evidence in health care. Accessed at www.cochrane.org/index.htm on 28 June 2007.
3. Shojania KG, Sampson M, Ansari MT, Ji J, Doucette S, Moher D. How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis. Ann Intern Med. 2007;147:224-33.
4. Dawes M, Sampson U. Knowledge management in clinical practice: a systematic review of information seeking behavior in physicians. Int J Med Inform. 2003;71:9-15.
5. Lavis JN, Ross SE, Hurley JE, Hohenadel JM, Stoddart GL, Woodward CA, et al. Examining the role of health services research in public policymaking. Milbank Q. 2002;80:125-54.
6. Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A. Use of evidence in WHO recommendations. Lancet. 2007;369:1883-9.
7. Ioannidis JP, Lau J. Completeness of safety reporting in randomized trials: an evaluation of 7 medical areas. JAMA. 2001;285:437-43.
Glasziou P, Shepperd S. Inadequate descriptions of treatments in published reports: a common but correctable barrier to research uptake [Abstract]. Presented at the 36th Annual Scientific Meeting of the Society for Academic Primary Care, London, United Kingdom, 5 July 2007.