Gestión de los Ensayos Clínicos, Metodología, Costos y Conflictos de Interés

El artículo publicado en JAMA que resumimos a continuación [1], empieza diciendo que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) siguen siendo la regla de oro para comparar resultados clínicos de diferentes intervenciones, pero exigen una infraestructura costosa y difícil de sostener. Los equipos deben establecer centros clínicos, contar con sistemas de gestión de datos y redes de reclutamiento; todo esto requiere tiempo, financiación y personal especializado. Esta complejidad ralentiza los procesos y obliga a interrumpir los ensayos clínicos cuando el reclutamiento avanza con lentitud o se agotan los recursos.

Investigadores vinculados a ASPIRE (Adherence to Spirit Recommendations) estudiaron la frecuencia con la que los ensayos clínicos aprobados en la última década fueron interrumpidos o no se reportaron. El grupo identificó 347 ensayos revisados por una selección de comités de ética en investigación ubicados en el Reino Unido, Suiza, Alemania y Canadá.

Los investigadores encontraron que de un total de 347 ECA identificados, un tercio fueron interrumpidos, principalmente por problemas de reclutamiento (45%) o por dificultades organizacionales (12%). Más de la mitad de los ECA fueron patrocinados por la industria, y las probabilidades de interrupción del ensayo por reclutamiento lento de los participantes fueron aproximadamente un 70% más bajas en los ECA patrocinados por la industria, que en los ensayos con otro tipo de patrocinio (OR 0,32 [IC del 95%, 0,15-0,71]).

El 84,7% de los ECA se registraron prospectivamente, el 79,5% de sus resultados se pusieron a disposición del público, generalmente como manuscrito revisado por pares (71,8%).

Sin embargo, los autores reconocen como limitaciones del estudio que las tasas de no registro, de interrupción y la no publicación de ECA es diferente en otros países, e incluso en diferentes regiones de un mismo país, por lo que consideran que los sistemas de registro de los ensayos deben mejorar los vínculos directos entre los ECA y las publicaciones.

La comunidad científica necesita mejorar la eficiencia sin sacrificar el rigor metodológico que exige la investigación biomédica. En este escenario, según los autores del artículo, los ensayos pragmáticos ofrecen una vía prometedora porque integran la investigación en la atención habitual, amplían los criterios de inclusión y simplifican la recolección de datos. Según ellos, este tipo de diseño aprovecha la práctica clínica y maximiza la generalización de los resultados.

La pandemia aceleró la adopción de modelos pragmáticos y abrió un espacio para incorporar innovaciones tecnológicas. Equipos que hacen investigación cardiovascular demostraron que es posible reclutar y obtener el consentimiento informado de los participantes mediante el cribado automatizado de historias clínicas y las plataformas descentralizadas, sin que medien desplazamientos. La inteligencia artificial apoyó estos procesos al identificar el mejor perfil de los participantes a reclutar, facilitar el consentimiento mediante chatbots y automatizar la adjudicación de desenlaces y el monitoreo remoto.

Además de optimizar las operaciones de los ensayos, los ensayos pragmáticos también pueden aprovechar grandes registros poblacionales para apoyar el reclutamiento y el seguimiento. Este enfoque es especialmente adecuado para diseños de incentivo, en los que se aleatoriza a los pacientes para recibir una invitación o incentivo para someterse a un tratamiento, pero en última instancia se les permite elegir si lo reciben o no. En el ensayo NordICC, los pacientes fueron aleatorizados para recibir una invitación o un incentivo para someterse al tamizaje con colonoscopia, pero en última instancia se les permitió elegir si se la realizaban o no. Solo los pacientes sometidos a colonoscopia dieron su consentimiento por escrito y, en su mayoría, a los pacientes del grupo de atención habitual nunca se les notificó su participación en un ensayo. Los resultados (desarrollo de cáncer colorrectal o fallecimiento) se evaluaron posteriormente tras vincularse la base de datos con los registros nacionales de cáncer y fallecimiento. En Norteamérica, la FDA y Health Canada están elaborando directrices para apoyar los ensayos descentralizados y la integración de la investigación en la práctica clínica.

Los ensayos clínicos de plataforma ofrecen otro enfoque innovador para mejorar la eficiencia de los ensayos. Estos ensayos operan bajo un protocolo maestro general que estandariza elementos clave de diseño e implementación, lo que permite estudiar múltiples intervenciones de forma simultánea o consecutiva (generalmente, pero no necesariamente, para la misma enfermedad). Las modificaciones al protocolo maestro se implementan de forma centralizada y se implementan en los centros de estudio. Los ensayos de plataforma también pueden incorporar elementos de diseño adaptativo que permiten modificaciones en el ensayo (p. ej., tamaño de muestra objetivo o ratios de aleatorización) en respuesta a sus propios datos, lo que aumenta la eficiencia estadística.

Aunque estos enfoques aumentan la eficiencia, también exigen mejor planificación desde el inicio del estudio. Los ensayos basados en registros dependen del acceso a datos poblacionales confiables gran calidad. Los ensayos en plataforma requieren el compromiso sostenido de los centros de investigación para reclutar pacientes en múltiples intervenciones y demandan capacidades organizativas y metodológicas avanzadas.